八味肾气丸治疗慢性腰酸的体会

钟润芬

(北京市石景山区中医医院,北京100043)

慢性腰酸是临床常见的一种中医病证,以自觉腰部或腰骶部酸楚不适为主症,或伴腰痛、腰腹沉重下坠感、下肢酸软、恶寒乏力、小便不利等症状,亦有单纯腰酸者,病程长,常因劳累过度、久坐久站、劳房不节、遇天气变化等因素反复发作,迁延难愈,给患者带来极大的痛苦,严重影响患者的正常生活、工作和学习。该病常见于腰肌劳损、退行性骨关节病、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、骨质疏松等骨伤科疾病,也可见于其他疾病,如慢性盆腔炎、宫颈炎、宫颈糜烂、子宫脱垂、产后病及人工流产术后等妇科疾病,慢性尿路感染、慢性肾病等泌尿系统疾病,更年期综合征、疲劳综合征、自主神经功能紊乱、癔病等内科和精神类疾病[1]。现代医学对该病的治疗缺乏系统、有效的治疗方案,主要采用休息、热敷、物理治疗、核心力量训练等手段[2-5],虽有一定疗效,但存在耗时较长、不能彻底治愈的缺点。中医常选择内服中药或针灸、按摩等外治法[6-7]。笔者通过临床观察发现,以《金匮要略》八味肾气丸为主治疗慢性腰酸,效果显著,体会如下。

1 病因病机

很多中医经典书籍和医学院校的教材上并未将腰酸单列一篇,记载甚少,仅散见于“腰痛”“痹证”等篇章[8]。查阅现代文献,亦甚少有临床报道。腰酸经常与腰痛相伴出现,故临床上常将二者“混为一谈”。在合并腰部酸痛的疾病中,很多医生只关注腰痛的轻重程度,而忽略腰酸的症状,或者认为腰酸病因与腰痛一致,无非程度不同。中医认为,腰酸对于辨证施治的意义重大,不能简单地将其等同于腰痛。《丹溪心法》将腰痛原因归为湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积5类,而《张氏医通》记载:“腰痛尚有寒湿伤损之异,腰酸悉属房劳肾虚。”可见二者病因不能完全等同。腰酸与腰痛二者联系密切,但又有明显的不同。

《素问·脉要精微论》记载:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”腰酸病位在肾,肾主骨、生髓,腰为肾之府,由肾精所溉,若肾精不足,则不能充养腰脊,以致腰脊酸软无力,绵绵不已[9]。中医认为该证的病因病机多为年老体虚,久病体虚,肾气渐衰,肾精失充；或先天禀赋不足,后天过劳久作,伤及肾气,筋脉失于煦养；或房劳过度,损耗肾精,腰府空虚所致[10]。所以肾气不足、肾精亏虚是引起慢性腰酸的根本原因。

《素问·刺法论》曰:“正气存内,邪不可干。”《素问·口问》载:“故邪之所在,皆为不足。”认为机体正气不足,风、寒、湿三邪侵入机体而致病[11]。宋·杨士瀛指出:“肾虚为腰痛之本,肾气有虚,凡中风、受湿、伤冷、蓄热、血沥、气滞、水积、坠伤、作劳,种种腰痛,递见而层出矣。”[12]同理,腰酸基本病机在于肾虚,肾虚则容易感受外邪,因腰为肾之府,风寒湿邪则容易乘虚侵入腰府而致腰酸[13]。

总之,慢性腰酸基本病机为肾虚,与风寒湿邪阻滞经络有一定的关系,治疗应以温养肾气、补益肾精为总原则。

2 选方用药

以张仲景《金匮要略》中的八味肾气丸为主方,药物组成:生地黄24 g,山药12 g,山萸肉12 g,牡丹皮9 g,茯苓9 g,泽泻9 g,桂枝3 g,炮附片3 g(先煎)。

随症加减:阳虚明显者,症见形寒肢冷,手足逆冷,大便溏或不成形,生地黄改为熟地黄,附片增至6～9 g。寒湿偏重者,如腰腿重,腰腹冷,口淡无味,女性白带清稀量多,小便清长或夜尿频多,加茯苓15 g,苍术15 g,干姜10 g,炙甘草6 g(合肾着汤)。湿热偏重者,如口干、口黏,少腹坠胀或酸痛,白带发黄恶臭,加黄柏9 g,苍术9 g,牛膝9 g,生薏仁15 g(合四妙散),或加薏苡仁18 g,败酱草15 g(合附子薏苡败酱散)。瘀血者,如少腹刺痛或隐痛,或无症状但腹诊异常,如腹诊左少腹、脐旁有压痛,腹力正常者加桂枝茯苓丸,腹力弱者加当归芍药散。气血亏虚者,如产后全身乏力,自汗盗汗,心悸气短等,加补中益气汤或八珍汤或生脉饮。骨伤科疾病腰酸伴腰痛者,加狗脊、杜仲、续断等加强补肝肾、强腰膝之功；若怕冷,汗出少,天气变冷时加重,加麻黄10 g,细辛6 g(合麻黄附子细辛汤),以汗出为佳。

3 典型病案

患者,女,51岁,2019年5月13日就诊。主诉:“腰椎滑脱”病史5年,间断出现腰酸,劳累加重,休息后缓解,1周前因久站出现腰酸加重。刻下症:腰部酸软乏力,喜按喜揉,怕冷,腿软无力,遇累、久坐、久站加剧,口干,小便不利,夜尿3次,舌淡苔白,脉沉细。西医诊断:腰椎滑脱。中医诊断:腰酸；肾气亏虚证。治则:温补肾气。处方:生地黄24 g,山药12 g,山萸肉12 g,牡丹皮9 g,茯苓9 g,泽泻9 g,桂枝3 g,黑顺片3 g(先煎),续断片10 g,狗脊10 g。每日1剂,煎汤顿服,每日两次。2019年5月27日复诊:诸症明显减轻,又予中成药浓缩金匮肾气丸4瓶(每瓶200粒装),每次8粒,每日3次,温水送服。2019年6月27日复诊:腰酸诸症皆除,平素遇劳累时偶有腰酸,嘱患者再服浓缩金匮肾气丸2～6个月以资巩固。2019年12月随诊,患者正常上班,未见腰酸发作。

按语:患者因工作需要长期站立,劳累成疾,慢性腰病导致久病体虚,消耗肾精,阴损及阳,致肾气不足,故出现腰膝酸软,疲劳乏力,畏寒肢冷,夜尿频多等肾阳虚的表现。口干但不欲饮,结合小便不利、舌淡苔白,此为水湿内停之象,故投八味肾气丸加味治之。方中生地黄、山萸肉、山药补肝肾以滋补肾阴,泽泻、茯苓利水渗湿,牡丹皮清泻相火,少量桂枝、附子温阳补肾,再加续断、狗脊以增强补肝肾、强腰脊之功效。方药对症,诸症即消。

4 体会

八味肾气丸始记载于张仲景《金匮要略》:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”《备急千金要方》载:“八味肾气丸治虚劳不足,大渴欲饮水,腰痛,小腹拘急,小便不利。”《太平惠民和剂局方》载:“八味丸治肾气虚乏,下元冷惫,脐腹疼痛,夜多漩溺,脚膝缓弱,肢体倦怠,面色黧黑,不思饮食。”《金匮要略》中八味肾气丸由干地黄八两,山药、山茱萸各四两,泽泻、牡丹皮、茯苓各三两,桂枝、附子(炮)各一两,炼蜜为丸而成。方中重用干地黄大补肾阴以生肾气,山药、山茱萸补肝益肾健脾,泽泻利湿泄浊,茯苓渗利脾湿,牡丹皮活血以治相火,少量桂枝、附子宣通血气、温阳补肾。全方阴阳并补,阴中求阳,共奏补肾壮腰、温阳助阳之效[14]。何钰怡[15]认为,腰为肾之府,肾阳虚衰不能温养腰府则见腰部酸软疼痛,故将金匮肾气丸作为治疗肾阳虚腰痛之代表方。刘志龙运用金匮肾气丸化裁治疗慢性肾脏病,在诊疗过程中注重“阴平阳秘,精神乃治”的原则,认为该方平补肾阴肾阳,寓温补肾气、湿瘀同治之法于一体而获良效[16]。

值得注意的是,该方中干地黄八两为主药,仲景用干地黄指现代的生地黄而非熟地黄,皆因熟地黄“滋润胶黏,反引邪气敛藏于少阴,而无出路”,有留邪之患,而生地黄脾肾双补,重用无碍,“生者尤良”[17]。仲景善用桂枝,但该方不能以肉桂易桂枝。徐忠可曰:“近来肾气丸……俱用肉桂,盖杂温暧于滋阴药中,故无碍……不知古人用桂枝,取其宣通血气,为诸药向导,即肾气丸古亦用桂枝,其意不止于温下也。”可见方用桂枝,皆取其宣通血气、引药归经之意[17],而非温下,今人以肉桂易之,恐非仲景本意。此外,桂枝、附子在方中用量较小,各一两(3 g),所谓“少火生气”,意在微微生火,鼓舞肾气。干地黄之量以8倍于附子,非多用难以奏效,乃兼制附子以防壮火食气也。若桂、附用量过大,恐怕有违原方证治初衷。

诸药相伍,有补有泻,有开有合,补中寓泻,补而不腻,此乃阴中求阳之法。与其他单纯补肾药物相比,本方不但阴阳并补,而且无滋腻留邪之患。总之,在临床治疗中,只要症见腰酸,即可遵循中医辨证论治和整体观念的宗旨,应用八味肾气丸为主方灵活运用,常可取特效。