贾跃进从肝论治不寐经验※

刘 毅,何晓瑜,李 菲,贾跃进,郝世飞

(1.山西中医药大学,山西 晋中030619；2.山西中医药大学附属医院,山西 太原030024；3.山西省人民医院,山西 太原030012)

不寐是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍[1]。现代社会的快速发展和复杂的人际关系使人们压力不断增大,因此由肝气郁结导致的不寐日益成为临床的常见类型[2]。目前西医治疗不寐主要采用苯二氮类药物,但可能会引起疲乏、嗜睡、头昏和头痛等不良反应,也可能引起成瘾性或依赖性。中医治疗疾病注重整体,针对不寐审证求因,辨证论治,调节睡眠节律的同时未见相关的不良反应,因此治疗不寐具有一定的优势。贾跃进老中医从医40余年,擅于应用中医药治疗各种神经内科疾病,其以营卫、阴阳为立足点,从气的角度从肝论治不寐,每获良效。现阐述如下。

1 从肝论治不寐的理论渊源

中医认为心主神明,故历来众多医家主张从心论治不寐,但肝与不寐亦密切相关。肝主疏泄,藏血,藏魂。《素问·五脏生成》载:“人卧血归于肝。”[3]《血证论》亦提出:“肝藏魂……人寐则魂返于肝。”[4]分别从肝藏血和藏魂的角度阐述了肝对睡眠的影响,睡觉时血归于肝、魂返于肝,若肝疏泄异常则可导致血不归肝、魂不返肝而引发不寐。此外,肝或肝经受邪,多为肝郁或火热为患,易致肝疏泄失常,气机不畅,从而使神魂受扰,眠卧不宁。如《素问·刺热》载:“肝热病者……胁满痛,手足躁,不得安卧。”[3]《症因脉治》述:“肝主藏血,阳火扰动血室,则夜卧不宁矣。”[5]从上可得,肝体不足和肝用失常均会引起不寐。

2 贾跃进对不寐的认识

贾师通过临床观察及研究资料文献,并结合目前不寐的发病原因和规律,形成了对不寐的体系认识。

天人相应是中医认识、解释生命现象的基本思想之一,大自然有昼夜节律,与之对应,人体有寤寐节律。如《灵枢·口问》云:“卫气昼日行于阳,夜半则于阴,阴者主夜,夜者卧……阳气尽,阴气盛,则目瞑。”[6]从生理上阐述了寤寐的发生机制,即寤寐是一个依赖营卫之气推动的节律周期,卫气白昼循行于阳经,目开而寤,夜晚循行于阴经,阖而寐。反之,“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故不目瞑”[6]。此为病理状态不寐的产生机制,即营卫运行失常,正常节律周期紊乱,导致不寐,故贾师认为不寐的总病机是“营卫失和,阴阳不交”[7],治疗重点在于“调节律”。《丹溪心法·六郁》曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”[8]说明气血运行不畅,气机郁滞可发为各种疾病,因此贾师认为“百病皆生于郁”,调气可治百病。不寐更是如此,营卫之气运行正常与否直接决定因素即为气机,故不寐的治疗也当从调气论。中医有“凡郁皆肝病也”[7]之说,可见“肝病”是“郁”的主要发病因素。而肝与气机运行密切相关,气的正常运行依赖于肝主疏泄的功能。肝病则失疏泄,分为疏泄太过和疏泄不及。疏泄太过,则机体处于亢奋状态,容易肝郁化火、木旺乘土；疏泄不及,则会造成气机运行不畅,产生各种病理产物,如痰、湿、瘀等,且肝郁症状较著。因此调节律实则为调气,调气实则为调肝。

总体来说,贾师认为现代人常处于竞争及人际交往压力之下,导致情志不遂,气机不畅,影响肝的疏泄功能,发展为疏泄失常,从而导致不寐。《普济本事方》提出:“肝有邪,魂不得归,是以卧则魂飞扬若离体也。”[9]可见肝作为全身气机升降的枢纽,若疏泄失职,则会导致全身代谢失常,引起营卫失和,阴阳不交,节律紊乱,发为不寐,故贾师常调理气机从肝论治不寐。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪。”[10]治疗不寐时也要注重治未病,顾护后天之本,且诸医家历来重视“胃不和则卧不安”[11],同时现代医学认为脑-肠轴是中枢神经系统、自主神经系统及肠神经系统的双向通信系统[12],因此,治疗肝病的同时须兼顾脾胃。综上,贾师从肝论治不寐的诊疗体系符合中医传统理论与现代医学相关研究,也更符合目前不寐的发病规律。

3 贾跃进临床诊治经验

3.1 肝郁化火证 情志不遂,肝失条达,气机郁滞,郁而化火,肝火扰心而发为肝郁化火型不寐。该型不寐具体表现有入睡困难,烘热汗出,急躁易怒,舌红脉弦等。贾师临证常投丹栀逍遥散加减,其指征为患者年龄较大,起病较缓,兼见气血不足之症。丹栀逍遥散可疏肝健脾,清热养血,另常与香附、合欢皮、玫瑰花、首乌藤等配合使用,加强其疏肝安神之功,若脾胃虚弱较著则易栀子为知母,加大白术、茯苓等药物剂量,以麦芽佐之。

3.2 枢机不利证 情志失调,肝气郁滞,枢机不利,营卫运行失常,致阴阳不交而为枢机不利型不寐。该型不寐具体表现特点有精神症状多,如睡前多虑,心烦,压抑等；躯体症状多,如胸胁苦满,头、少腹、乳房或全身胀痛等；自觉症状多,如不思饮食,对温度变化敏感等；有胃肠症状,情绪可影响饮食或致腹痛等。对于该证的治疗,贾师常采用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁以和解枢机,重镇安神,因铅丹有毒,贾师以珍珠母代之,另常与远志、合欢皮、白芍、牡丹皮配合应用,加强其疏肝清热安神之功,该方中重镇安神之品较多,恐碍胃气,故常佐麦芽。

3.3 肝郁痰热证 情绪抑郁,抑郁动肝,肝郁化热,气郁生痰,痰热搏结扰乱心神,发为肝郁痰热型不寐。该型不寐具体表现为在肝郁症状的基础上出现口干苦,喜凉饮,头面油腻,大便不畅,苔黄腻等症状。贾师常选柴芩温胆汤,其中小柴胡汤和解少阳,运转枢机,兼以化痰,温胆汤治痰湿蕴热,另常予以合欢皮、远志、炒薏苡仁等解郁安神利湿。

3.4 肝郁脾虚证 情志不舒,肝气郁结,木旺乘土,“胃不和则卧不安”而发为肝郁脾虚型不寐。该型不寐具体表现为肝郁,多虑,纳差,胃胀,大便黏,舌有齿痕等脾虚症状。贾师常选香砂六君子汤治疗该证,方中四君子益气健脾,二陈燥湿化痰,香、砂疏肝理气化湿,半夏“引阳入阴”,茯苓安神,另常以合欢皮、合欢花、酸枣仁等安神之品配合。

综上,贾师以调理气机、疏肝解郁、引阳入阴为基本治法,临床予以丹栀逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴芩温胆汤及香砂六君子汤等加减治疗不寐,常取得较好疗效。

4 验案举隅

患者,女,53岁,2019年10月10日初诊。主诉:持续性失眠2个月余。刻下症:入睡困难,睡前烘热汗出,多虑,心烦,早醒难再眠,次日疲乏,头蒙,头重,下午加重,怕热,胃怕凉,口疮,咽痛,性急,纳可,大便日一行,不成形,小便正常,舌有齿痕,脉沉弦。既往史:2016年行子宫切除术。西医诊断:失眠障碍。中医诊断:不寐,肝郁化火证。治疗予以丹栀逍遥散加减。组成:牡丹皮12 g,栀子8 g,当归10 g,白芍15 g,麸炒白术20 g,茯苓30 g,香附10 g,柴胡10 g,合欢皮20 g,远志10 g,麸炒薏苡仁30 g,麦芽30 g。颗粒剂,7剂,水冲,早晚分服。2019年10月17日二诊:不寐好转,入睡难,但半夜醒后未兴奋,心烦好转,次日疲惫、头蒙均好转,纳可,二便正常,烘热汗出不甚,舌有齿痕,脉弦。上方加首乌藤20 g,龙骨30 g(先煎),服法同前。2019年10月24日三诊:不寐明显好转,入睡可,醒后可再眠,纳可,心烦好转,不早醒,二便正常,烘热汗出好转。守上方。

按语:中西医对于不寐(或失眠障碍)的诊断主要包括以失眠的基础症状为主症及持续时间在1个月以上两个要点[13]。此案患者失眠两个月,入睡困难,次日不适,故可诊为不寐；由烘热汗出、心烦、口疮、性急、脉弦等可辨证为肝郁化火证,另外其亦有胃怕凉、大便不成形等脾虚之象,且其属中老年女性,子宫切除,存在气血不足,故此处选用丹栀逍遥散加减以疏肝健脾、清热养血。因其脾虚,栀子减量；肝郁易致脾虚不运,故投以较大量白术、茯苓以防木旺乘土,同时使气血生化有源；另加香附、合欢皮、远志以加强解郁安神之功；大便不成形,予以麸炒薏苡仁健脾除湿；麦芽禀受春生之气,脾胃药善疏肝,佐以顾护脾胃并疏肝气。二诊时仍有入睡困难、汗出,因其肝血素虚,血不养心,故投龙骨以重镇安神、敛汗,首乌藤以养心安神。三诊时诸症悉除,故守上方巩固疗效。

5 小结

贾跃进老中医临证主要将不寐分为肝郁化火、枢机不利、肝郁痰热及肝郁脾虚等证型,在采用疏肝、柔肝、清肝之法调畅气机的同时,强调肝脾同治,着重后天之本；选方重视方证相应,以法系方而不拘泥,根据患者情况针对性选方。总之,贾师以从肝论治思想为核心治疗不寐值得学习、继承与发扬。