“陆氏针灸”温针治疗压力性尿失禁经验∗

张 浩 薛 锋 张金华 易 韬 指导 陆李还

（1.上海市青浦区中医医院，上海 201700；2.上海市奉贤区中心医院，上海 201499；3.上海市嘉定区安亭镇社区卫生服务中心，上海 201805；4.复旦大学附属华山医院，上海 200040；5.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

“陆氏针灸”是我国现代针灸学术界的一大流派，2009年被列入上海市非物质文化遗产名录，2011年被列入国家级非物质文化遗产名录。“陆氏针灸”的创始人是我国现代著名的针灸学家、针灸教育家和临床家陆瘦燕先生及其夫人朱汝功女士。陆李还教授为陆瘦燕之子，为“陆氏针灸疗法”代表性传承人，上海近代中医流派传承导师，当代著名针灸临床家。陆李还教授从事针灸科研、临床及教学工作60余年，积累了丰富的经验。临床善用温针治疗压力性尿失禁（SUI），针法独特，疗效确切。现将陆李还教授运用温针治疗SUI的经验介绍如下。

1 病因病机

SUI是指腹压的突然增加导致尿液不自主流出。我国女性SUI的发病率达18.9%，60岁以上的老年妇女的发病率达30%左右［1］。肥胖、代谢综合征、分娩和绝经均是尿失禁发病的高危因素［2］。SUI在各种尿失禁分型中所占比重最大，鉴于患者对该病的认知不足，只有约25%女性会接受诊治［3］。SUI属于中医学“小便不禁”“遗溺”等范畴。“陆氏针灸”认为，小便之所以能维持正常的排泄，有赖于膀胱与三焦功能的健全，而三焦的气化，上焦以肺为主，中焦以脾为主，下焦以肾为主，故小便不禁，又与肺脾肾诸脏有关。陆老认为SUI病位在膀胱，与脾肾关系密切，若先天不足，肾气虚损，或年老体弱，或妇女产后等各种原因均可导致肾气不足，气化失常，开阖失司，膀胱失约，则出现遗溺不禁的症状。然脾与肾互为先后天之本，主运化水谷津液。若后天脾失健运，脾肺气不足，津液失于布散，水湿内聚，流于膀胱，膀胱开阖失约，则尿液失禁自遗。水湿久聚，郁而发热，湿热耗气伤阴，日久终致肾元虚衰，固摄无力，膀胱气化无权，则尿出不禁。故《素问·咳论》云“膀胱咳状，咳则遗溺”［4］。肾开窍于二阴，主二便，属阴；膀胱主排小便，藏津液，属阳，膀胱贮尿和排尿功能依赖肾的气化。

2 治疗特色

“陆氏针灸”认为，“治水必先治气，治肾必先治肺”“治肺必先治脾”［5］。陆李还教授在继承陆氏针灸的学术思想的基础上［6］，结合自己的临证经验总结出运用温针治疗SUI的方法并取得了良好的疗效。

2.1 辨证取穴 根据中医辨证论治的原则，SUI可辨证分为以下6个证型。1）肺脾气虚证：小便失禁，尿意频频，滴历难尽，面色白，少气无力，肢体困倦，纳少便溏，少腹时有坠胀，劳累或剧烈咳嗽后诸证加重，舌淡苔白，脉虚弱无力。2）心肾两虚证：小便不禁，频数而淋滴不尽，心神恍惚，心悸怔忡，失眠健忘，面色萎黄，腰膝酸软，遇惊恐则失禁加重，舌淡少苔，脉细弱。3）肝肾阴虚证：小便不禁，小便短赤、灼热，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，胁肋隐痛，口干咽燥，遗精早泄，盗汗，舌红少苔，脉弦细数。4）肾阳亏虚证：小便不禁，小便清长，或量少频数，畏寒肢冷，腰膝酸软或冷痛，阳痿早泄，遗精滑精，女子白带清稀量多，舌淡苔白滑，脉沉细无力或迟缓。5）膀胱湿热证：小便不禁，小便短赤灼热，淋满湿痛，腰脊酸痛，口干口苦，烦热口渴，渴不欲饮，大便秘结，或有发热，舌红苔黄腻，脉滑数。6）下焦蓄血证：小便滴沥不畅，时有失禁，小腹胀满疼痛或刺痛，痛处不移，可触及包块，或尿中带血，舌质紫暗，边有瘀斑、瘀点，脉细涩。陆老认为本病临床上以肾阳亏虚，下元不固，膀胱失约所致多见，兼见脾虚、湿热下注等证，临床上应辨证取穴。

2.2 腧穴的选用和操作 1）取穴：用温针为主治疗，主穴取会阳、肾俞、关元、气海、腹四穴［7］。均双侧对称取穴。脾虚加中脘、脾俞、足三里培土生金，湿热下注加阴陵泉、三阴交。2）定位：腹四穴上针刺点在脐下3寸（关元穴），旁开2.5寸，髂腹下神经走行处；下针刺点在脐下4寸（中极穴），旁开1.5寸，髂腹股沟神经走行处。2）进针法：患者俯卧位，局部常规消毒，用华佗牌针灸针，会阳用套管进针，取5寸（0.4 mm×100 mm）规格毫针直刺深度约80～85 mm，使针感达到尿道、外阴部或肛门。肾俞直刺取3寸（0.3 mm×75 mm），深度40～50 mm，使针感达尿道或肛门，得气后会阳、肾俞穴加温针（针尾艾灸一壮，如核桃大，下同），留针20 min。患者仰卧位，局部常规消毒，气海、关元穴直刺取1.5寸（0.3 mm×40 mm），深度25～30 mm，施以捻转补法；腹四穴4个针刺点均向内下方（尿道口）斜刺，进针55～60 mm，使针感到尿道或外阴部，得气后均加温针。留针20 min，温针治疗隔日1次，每周3次，10次为1疗程，一般需治疗0.5～2个疗程，疗程间隔1周。

3 医案举隅

患某，女性，72岁，产3女2子。2019年4月23日初诊（黄浦区榕馨堂门诊），诉10年前出现咳嗽、喷嚏时漏尿，后症状逐渐减轻，未予重视。此后在负重、咳嗽、打喷嚏时偶有漏尿，近2个月因家庭原因过度伤心上述症状加重，严重影响生活质量。就诊时症见：腹压增加（咳嗽）时漏尿，平均每天漏尿7次，小腹部胀痛，尿频尿急，无尿痛，易困倦疲乏、出汗，活动后更甚，平素怕冷，大便溏，舌质淡苔薄，脉细略沉。超声检查：双肾膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张。肾功能未见异常，尿常规：白细胞阴性；蛋白质阴性；潜血阳性；红细胞（镜检）4～5/HP，白细胞（镜检）0。西医诊断：SUI。中医诊断：小便不禁（肾阳亏虚、中气下陷）。治法：温肾助阳、培补元气。处方：中脘、气海、关元、足三里、三阴交、肾俞、会阳、百会、“腹四穴”。手法：中脘、气海、关元、足三里、三阴交用补法；肾俞、会阳加温针。“腹四穴”行针芒行气法（针尖均朝向耻骨联合方向针刺）后加温针［8］。二诊：自诉尿失禁次数及漏尿量明显减少，平均每天漏尿4次，小腹部胀痛感消失，续前同治。三诊：症状进一步减轻，平均每天漏尿2次，有时1 d无漏尿，但易反复。四诊：患者诉近1周发生尿失禁1次，量很少。共治疗5次痊愈。随访半年，未见复发。

4 结语

陆老针对病因，拟从温肾助阳，培补元气立法。肾俞为足太阳膀胱经经穴，肾之背俞穴，具有益肾助阳、强腰利水的功效［9］。主治肝肾、膀胱等疾患。《诸病源候论·小便病诸候》曰“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也”［10］。会阳穴亦为足太阳膀胱经穴，会阳又与督脉交会，故针可引督脉之气以约束膀胱，固脬止遗。会阳穴深层为肛提肌腱，深刺会阳、肾俞正好处于阴部神经及盆底肌肉所在地，针感应直抵少腹膀胱尿道及会阴部，且针对尿道口括约肌的阴部神经的刺激［11］，兴奋了阴部神经及阴部神经所支配的尿道括约肌，从而很好地恢复括约肌和盆底肌功能的作用。

气海、关元为蓄气之海，针之可调补元气，灸之可温煦元阳，因关元穴位于任脉之上，与人体元气关系最为密切，是人体真元之根、元气之关隘，又因元气是推动人体生命活动的原动力，对尿液能起到很好的固涩作用。正如《医经理解》认为关元穴为“男子藏精，女子蓄血之处。是人生之关要，真元之所存也”。能培补肾本、补益元气、助膀胱气化恢复，有治疗尿失禁、小便不通之功能［12］。取中脘、足三里补中益气，补后天以充养先天。配百会提振阳气［13］。而腹四穴向耻骨方向透刺，感应向会阴部放射，亦是兴奋分布其上的交感神经纤维，起到增强韧带弹性及膀胱尿道组织张力的作用，临床上陆老认为腹四穴的定位不必精确，只要针感到达会阴部即可。郑惠田等［14］通过研究认为针刺上述穴位，测其尿道最大压力，结果以上穴位均有不同程度的升高，与针刺无经无穴相比较，有非常显著差异。从现代医学角度来看，调控排尿最主要的肌肉是逼尿肌和盆底肌（由肛提肌和尾骨肌构成）。尿失禁的关键在肛提肌［15］，恢复它的功能是疗效的关键，排尿受膀胱的控制。膀胱的功能由交感神经、副交感神经、感觉神经、躯体运动神经等控制，交感神经节后纤维起自1～3腰髓侧面（排尿抑制中枢在此位置），使膀胱逼尿肌松弛，内括约肌收缩、贮尿，相当于三焦俞、肾俞、气海俞3穴。副交感神经节后纤维起自2～4骶髓侧角（排尿刺激中枢在此位置），使膀胱逼尿肌收缩，和内括约肌松弛，促使排尿，相当于膀胱俞、中膂俞、白环俞3穴。在临床上陆老发现一些患者在尿失禁症状得到改善后，一些肛肠科疾病、妇科生殖系统疾病亦得到明显改善，正是中医基础理论中“异病同治”的印证。

温针疗法是指在毫针针刺后，在针尾加置艾炷，点燃后使其热力通过针身传至体内，以防治疾病的一种方法。温针的效应是针刺和灸法两者共同发挥的协同作用，因此疗效优于其他单一形式的治疗。陆老采用温针气海、关元、会阳、肾俞、腹四穴，利用其温热作用更促进了温补肾阳之功，使疗效更佳。现代医学研究发现，温针的主要作用是温通经络、行气活血。陆氏针灸在临床中颇为重视温针［16］，认为温针不同于艾灸，其温通之力可补针力之不足，宜于一切慢性疾病之属阴寒者，更为相宜。陆老运用温针治疗SUI，针法特色鲜明，中西医理论结合，疗效显著，无不良反应。