从肺燥肝虚论治原发性干燥综合征合并间质性肺病思路分析

史潇璐张晓娜史锁芳

（1.南京中医药大学附属医院，江苏南京210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029）

原发性干燥综合征（primary Sjögren's syndrome，pSS）是一种临床常见的结缔组织病，其主要症状为口干、眼干，并伴有多器官受累的相应表现[1]。pSS好发于女性，好发年龄为30～60岁，且发病率逐年上升，在我国达0.29%~0.77%，且引起肺部受累者达9%~29%，其中间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）发病率最高，高达14.79%[2-3]。pSS合并ILD目前尚无根治方法，西医主要予对症治疗及使用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物靶向药物、抗纤维化药物等，疗效欠佳，且副作用大。中医认为，干燥综合征可归属于“燥痹”范畴[4]，而间质性肺病则属“肺痹”“肺痿”范畴，两者并发后治疗更为棘手。我们从“肺燥肝虚”入手，结合五行生克制化理论，遵“天人相应”整体观思想论治本病，获得了较好的疗效，现将治疗思路分析如下。

1 病机演变探析

1.1 阴虚肺燥、肝血亏虚为pSS的基本病机 pSS（燥痹）临床主要以口、鼻、眼、咽干燥等为主要特征。盖肺为华盖，为水之上源，上通鼻窍，外合皮毛，肺属金，喜润恶燥，若燥邪伤及肺脏，可致肺失通调，肺不布津。肺津不足不能濡润官窍皮毛，则可出现口、鼻及肌肤干燥；肺与大肠相表里，肺津枯耗，肠腑失润，可致肠燥便秘；燥伤肺络，还可出现咯血、鼻衄、痔疮等；“气有余则制己所胜”，燥金太过则乘肝木，致使肝之阴血不足，正如《素问·至真要大论》[5]186云：“燥之胜也，风木受邪，肝病生焉”，因“肝开窍于目”，肝血不足，眼失濡养，则会出现眼睛干涩等症。因此，阴虚肺燥、肝血亏虚是pSS的基本病机，以阴虚肺燥为本，肝血亏虚为标。肺燥内生，一方面可以出现阴津亏耗、机体失濡失养的口干眼干、头晕、肢体麻木之症，也可以形成肝气抑郁、气机不畅的胁肋疼痛、腹痛之症，因此，肺燥津损，又是肝木体用失常的重要病机，更是本病核心病机。

1.2 肺燥络瘀、阴损气耗是pSS并发ILD的重要病机 肺燥津伤，难以恢复，进而形成“肺热叶焦”，进展成肺痿，正如《素问·痿论》[5]87云：“肺者，脏之长也，为心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦。故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿躄……”肺燥阴伤，血液黏滞，久而留瘀，则易形成肺络血瘀。而肺燥津损、肺络瘀滞势必影响肺的宣肃功能，临床多可表现为呛咳气短或喘等，多见于并发肺间质纤维化，此时肺的弥散功能下降，易出现Ⅰ型呼吸衰竭（缺氧），患者既可表现口干鼻燥、眼干视糊等阴虚肺燥之症，也可出现呛咳、气短、动则气喘、胸闷憋气，甚或口唇紫绀等气耗血瘀的表现。临床一旦出现上述症状，多为pSS并发ILD之候，病情较重，病机复杂。此时病位多涉肺、肝、肾，肺主出气，肾主纳气，肝肾同源，肺燥肝虚，肺气久耗，由肺及肾，终成气阴两亏、肺肾两虚的格局。

2 治法选方思路

2.1 以润肺养肝为基本治法 根据上述病机演变分析，我们认为肺燥肝虚是pSS后期并发ILD出现阴损络瘀、由肺及肾的前提，因此，临证可运用润肺养肝、去燥护阴治法。肺喜润恶燥，肺得滋润，则其主宣肃、治节通调功能正常，津液敷布复常；肝得养，则体用如常，气机升降有序，气血运行流畅，肺络畅通。如此，不仅燥症可缓，也可阻断病情进展。

2.2 凉血祛瘀为重要治法 当并发ILD时，临床多见干咳、呛咳，或有气短气喘、口唇、舌质暗紫的表现，提示肺津匮乏，病久气阴俱亏，燥瘀交结，病情错杂难缠。此时，需要在润肺养肝的基础上，配合补益气阴、凉血祛瘀之法，血燥需凉，瘀阻需化，燥瘀兼夹，若治疗偏于祛瘀则事倍功半，凉血祛瘀并用则可获瘀去燥孤、络脉得通之效。

2.3 组方思路 根据以上原则，临证我们选审平汤与牛膝木瓜汤[6]治疗pSS并发ILD。审平汤药物组成：天冬、远志、紫檀香、山萸肉、白术、白芍、炙甘草、生姜。方中天冬苦平润肺、化燥抑阳；山萸肉补肝之阳，白芍益肝之阴，以缓解金克木、肝受戕之状况；远志辛以益肾，能导君火下行，佐紫檀之咸，以养心营；甘草润肺泻心，白术致津，生姜散火，润金抑火。牛膝木瓜汤药物组成：怀牛膝、木瓜、白芍、杜仲、黄松节、菟丝子、枸杞子、天麻、生姜、大枣、甘草。方中怀牛膝酸平下达，木瓜酸温舒筋，白芍和厥阴之阴，杜仲养风木之气，黄松节利血中之湿、治关节之痛，菟丝子入三阴经专助筋脉，枸杞子甘平润肺，天麻辛温息风。两方合用，金安木平，非常适宜“燥痹”候。后期出现气阴两亏可配合生脉散（党参、麦冬、五味子）益气养阴。诸方协同，共奏润肺养肝、益气养阴、通痹和络之功。若出现咳血、鼻衄、皮肤烘热等症，可配用犀角地黄汤，以加强凉血祛瘀之效；若动喘为甚，可入补肺汤或都气丸辈，补益肺肾纳气平喘。

3 验案举隅

雷某，女，50岁。2020年11月23日初诊。

主诉：口干眼干3年余，干咳1个月。患者3年前于当地医院诊断为干燥综合征，1个月前因咳嗽于当地医院查胸部高分辨CT提示肺间质性病变。平素自服甲泼尼龙片（美卓乐）20 mg/次，每日1次；羟氯喹片0.1 g/次，每日2次。2020年11月18日于当地医院查：抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）阴性；类风湿因子（RF）20 IU/mL；C反应蛋白（CRP）38 mg/L；抗核抗体（ANA）1∶320，抗SSA、抗SSB（+）；IgG抗体72.5 g/L，IgM抗体5.2 g/L，IgA抗体3.9 g/L。刻下：口干，眼干，视物模糊，皮肤干燥，面色发红，晨起鼻干有血丝，干咳，胸闷气短，动则加重，倦怠乏力，纳可，夜间心烦，入睡困难，二便调，舌质红、苔薄干，脉细数。西医诊断：干燥综合征合并间质性肺病；中医诊断：燥痹，肺痿。病机：肺燥肝虚、气阴两虚，兼血分有热。治以润肺养肝、益气养阴，兼以凉血。方选审平汤、牛膝木瓜汤、生脉散、犀角地黄汤化裁。处方：

天冬30 g，山萸肉10 g，制远志6 g，白术10 g，白 芍10 g，紫 檀10 g，怀 牛 膝10 g，木 瓜20 g，杜仲10 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，天麻10 g，黄松节10 g，党参30 g，麦冬15 g，五味子10 g，水牛角50 g，生地黄10 g，炙甘草5 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2020年12月2日二诊：患者诉服上方后口干、眼干减轻，皮肤干燥、鼻干有血丝消失，干咳明显改善，面色仍红，胸闷、心烦未见明显好转。考虑血燥热未缓，上方水牛角增加至80 g，另加全瓜蒌10 g、薤白10 g，14剂。

2020年12月27日三诊：稍感口干、眼干，面红、夜间烦热已无，现夜间干咳，活动后胸闷气短，舌淡暗、苔薄，脉细。二诊方去水牛角、生地黄，改党参为西洋参30 g，加胡桃肉15 g，14剂。

2021年1月12日四诊：口干、眼干不显，偶有干咳，已无夜间咳，活动后偶感气短，无胸闷，舌淡暗、苔薄，脉细。复查：肝肾功能未见明显异常；CRP 12 mg/L；IgG抗 体18.9 g/L，IgM抗 体2.12 g/L，IgA抗体1.2 g/L。胸部CT提示间质性肺炎较前有所改善。予初诊方加川芎10 g、当归10 g、地龙10 g，28剂，以巩固疗效。

按：本案患者干咳发作时间属庚子年（肺金太过）五之气，就诊时间属终之气，五之气主气为阳明燥金，终之气客气亦为阳明燥金。《素问·气交变大论》[5]10云“岁金太过，燥气流行”，《素问·阴阳应象大论》[5]186云“燥胜则干”，燥金太过易乘肝木，致使肝血不足，故患者不仅表现有口干、干咳、鼻干、眼干等肺燥肝虚之象，还有津伤气耗之征，如气短、倦怠乏力等；燥热深入血分，则面红、夜间烦热；热灼血络则鼻流血丝。笔者紧抓肺燥肝虚的基本病机，并遵“必伏其所主，而先其所因”[5]189及“必先岁气，毋伐天和”[5]153原则，选用针对阳明燥金司天之审平汤清肺润燥，针对岁金太过、燥气流行、肝木受邪而设的牛膝木瓜汤柔肝养肝，既契合患者病机，又调天人关系。因有津伤气耗之病机，故加用生脉散以益气养阴。犀角地黄汤清血分燥热。二诊时患者血分热仍未改善，余症缓解，效不更方，加大水牛角用量以清血分之燥热。三诊时患者燥热减轻，动则胸闷气短，改党参为西洋参，同时加用胡桃肉，乃取人参胡桃汤意，加强益气纳气平喘之力。四诊时患者诸症改善，考虑久病入络，于前方基础上加当归、川芎、地龙以和血通络。诸药配伍，天人相应，标本兼顾，故取效明显。

4 结语

pSS合并ILD是一种常见的慢性进行性疾病，现代医学目前尚无根治方法。中医遵循辨证论治精神，重视去除病因，发挥“天人相应”整体观综合论治，在改善症状、解决患者痛苦、延缓病情进展方面效果较佳，故探究其论治规律，发掘其有效证治方药，无疑具有重要的临床价值。