郭志强崇阳理论在原发性痛经辨治中的应用

严培嘉 李 军 张家蔚 陈 玥 程欣惠

（北京中医药大学东直门医院，北京100700）

痛经是指妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚或剧痛晕厥者[1]，为最常见的妇科疾病之一，其中原发性痛经，即生殖器官无器质性病变的痛经占90%以上。西药治疗以前列腺素合成酶抑制剂为主，有效率可达80%[2]，但只能改善一时症状，痛经仍每月发作，严重影响生活。中医药治疗原发性痛经具有审证求因、标本兼治，从根本上治愈疾病的优势。郭志强教授是首都国医名师，从事妇科临床、教学、科研工作近60载，郭师结合自身多年临床经验，认为妇人“阴血不足，阳亦常虚”[3]，提出了“阴阳相济，阴基阳主”的崇阳理论。现将郭师崇阳理论及其在原发性痛经辨治中的应用特色介绍如下。

1 崇阳思想渊源及郭氏崇阳理论内涵

1.1 中医崇阳思想之渊源 中医崇阳思想有着深厚的理论基础。《黄帝内经》提出阳气应当是指一身之气中具有温煦、防御、升腾、兴奋、发散等作用与阴气相对的气[4]，包括卫气、神气等，最初的扶阳观因此形成。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，奠定了阳气作为主导的作用。对阳气致病，《内经》中亦多有论述。受此影响，后世也有许多医家从阳气致病、扶阳的理念出发来论治疾病。《伤寒论》主要以温阳通阳治疗六经病证，其中附子方34首、桂枝方43首、干姜方24首[5]；《类经附翼·大宝论》云：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳”；清末名医郑钦安认为“阳统乎阴”“阳主阴从”，阳气是阴气的根本，起统领阴气的作用。

1.2 郭氏崇阳理论的形成 郭师在学习以《内经》为源的扶阳思想的基础上，结合自身多年临床经验，提出妇人之体“阴常不足，阳亦常虚”，形成了以“阴阳相济，阴基阳主”为核心的崇阳学术观点，在疾病治疗上强调扶阳为主。郭师认为，阳气，尤其是肾阳，在女子的一生中扮演着重要的角色。肾阳是排泄月经、固护胎元之动力[6]，推动着经、带、胎、产、乳等各项女性特有的生理活动。肾阳虚则命门火衰，阴寒内盛，导致痛经、妊娠腹痛等疾病[7]。加之现代女性的生活方式较前已发生了很大变化，饮食起居不慎，如穿衣单薄露腰、夏日贪凉、偏嗜生冷、房事不节、随意使用泻药等，均会加重对阳气的虚耗。因此郭师认为，以阳气为主导、注重顾护脾肾之阳在诊治妇科疾病中十分关键。

2 原发性痛经之病因病机

中医对原发性痛经的认识首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”后《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损冲、任之脉”。《妇人良方大全》将痛经的病因概括为寒凝、气郁、血结三方面；《景岳全书》将痛经之证分为虚实加以阐述：“实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因阴虚。”郭师认为，原发性痛经为本虚标实之证，其根本病机为阳虚，尤其是脾肾之阳亏虚。先天禀赋不足导致阳气不足，胞宫失于温养；后天摄生不慎，恣食生冷、房劳过度、屡孕屡堕等，损耗自身阳气，导致血不得行，形成痰浊、瘀血等阻于胞宫，血行不畅，不通则痛，发为痛证。

2.1 脾肾阳虚为发病之本 痛经的发生，乃血行不畅所致，然其根本原因在于脾肾阳虚，尤以肾虚为主。肾主生殖，亦为月经之本，“肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下”（王冰注《素问》）。肾阳虚气化不利，不能温暖胞宫，胞宫虚寒，“血得寒则凝”，气血推动无力，导致痛经的发生。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”脾为后天之本，气血生化之源，脾阳不振，气血不足，冲任空虚，血行迟滞，亦可发为痛经。脾阳不足，脾失健运，津液输布失常，水液蓄留体内凝聚成痰，痰湿流注下焦，瘀滞胞宫排出不畅，引发痛经。

2.2 瘀血为本病重要病理产物 瘀血为本病的重要病理产物，可由阳虚、寒凝、痰阻等多种原因导致。“室女月水来腹痛者……其血与气两不流利，致令月水结搏于脐腹间”（《圣济总录》），提示了瘀血致痛的原因，瘀血阻滞胞宫，经血排出不畅，发为痛经。若素体阳虚，加之经期血室大开，寒邪最易侵犯。寒邪客于冲任胞脉，既使气血凝结，又损伤阳气以致无力推动，血行愈缓，最终发为痛经。

3 基于崇阳理论治疗原发性痛经

3.1 经期行温通之法 月经期患者腹痛明显，经行不畅，治疗上当“急则治其标”，以祛瘀止痛为主。郭师认为，此时患者基本病机为寒凝血瘀，治疗取温经散寒化瘀之法，“若无瘀血，则经血流通……安行无恙”（《血证论》）。经期胞宫由满而溢，经血以通为顺，郭师以《金匮要略》温经汤为基础，自创养血调经汤，温阳活血，散寒通经。温经汤原主治“曾经半产，瘀血在少腹不去”之瘀血日久之证，其病机主要包括寒（冲任虚寒）、热（瘀热虚热）、虚（阴血不足）、瘀（瘀血阻滞）四个方面，以寒瘀为主[8]。故温经汤以吴茱萸汤合麦门冬汤加减，加入当归、川芎、丹皮等和血化瘀之品，意在缓和祛瘀，同时温补胃气以生新。郭师在此基础上，强调暖宫散寒以止痛，加入肉桂以补命门之火，增强暖宫之效。肉桂味辛、甘，性大热，归肾、脾、心、肝经，常用于治疗虚阳上浮、命门火衰、肾阳虚弱、脘腹冷痛、冲任虚寒之闭经及痛经等证[9]，现代医家也多将其与吴茱萸同用以增强温经散寒之力[10]。对于经行腹痛并见大血块或夹膜的瘀血偏重患者，郭师认为此时瘀血非破不得去，故加用莪术、水蛭等峻烈破血通经之品，以“祛瘀生新”。

3.2 非经期补肾健脾，以固其本 遵照“非经期固本”的原则，郭师强调非经期治疗以补肾健脾，尤以壮脾肾之阳为主。“经水出诸肾”，肾精为月经的产生提供物质基础，肾阳主导生理活动，调节月经的节律。脾胃为后天之本，化生气血以充冲任，故月经可按时来潮；脾气统血，血能循经运行亦赖于脾气功能正常。《景岳全书·妇人规》云：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”郭师从张景岳“育阴以涵阳为度，补阳以配阴为尺”的阴阳互济思想出发[11]，以毓麟珠为基础方，自创“两固汤”，主要药物为熟地黄、枸杞子、菟丝子、覆盆子、山药、当归、川续断、淫羊藿、锁阳、怀牛膝等。“两固”之意，一为固阴，一为固阳；一为固脾，一为固肾。方中重用菟丝子，性平偏温，以温补脾肾阳气为主，现代药理研究证明，其具有雌激素样活性，能显著改善机体的内分泌功能[12]；巴戟天主入肾经，可补肾助阳，兼益精血，与诸多补阳药物配伍增益明显；锁阳补肾助阳、益精养血，《本草原始》谓之“补阴血虚火，兴阳固精，强阴益髓”；配伍熟地黄、枸杞子、覆盆子等一众滋阴填精药物，“阴中求阳”，大补真阴以益火之源。脾胃不仅可化生血液，补充先天之精，同时也能使水液代谢正常，不致痰浊内生阻碍阳气。故郭师在临床上尤重保护脾胃功能，临证之时，常注重询问患者大便情况，据此判断患者脾胃之气的强弱，灵活运用白术的各种炮制品入方以保护患者的脾胃功能。如患者大便溏薄可运用炒白术燥湿健脾，大便秘结则应用大剂量炙白术补中气以通便等。

4 验案举隅

肖某，女，30岁。2008年4月23日初诊。

主诉：经行腹痛近1年，伴月经量少。患者15岁月经来潮，经期2~5 d，周期26~28 d，量少，色鲜红，血块少，偶夹膜。患者素嗜生冷，1年前无明显诱因出现经行小腹冷痛，腹痛剧烈难以忍受，拒按，月经量较前减少一半量。末次月经：4月16日，行经2 d。平素手足凉，无乳胀，带下量多、色白，纳眠可，二便调。现无特殊不适，舌红、中有裂纹、苔黄，脉沉细缓。否认药食过敏史。已婚，G4P0，分别于1995年、1997年行人工流产术，1999年行药物流产术，2002年4月因葡萄胎Ⅰ期行化疗治疗，具体治疗方案不详。西医诊断：原发性痛经；中医诊断：痛经（脾肾两虚证）。处方：

方1：菟丝子15 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，当归15 g，熟地黄15 g，黄精15 g，党参15 g，益母草15 g，川续断20 g，怀牛膝15 g，紫河车10 g，淫羊藿10 g，肉桂10 g，柴胡10 g，白芍15 g，小茴香10 g。12剂，每日1剂，水煎分2次服。基础体温升高停药，服方2。

方2：熟地黄15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，覆盆子12 g，山药15 g，当归15 g，川续断20 g，淫羊藿10 g，锁阳10 g，怀牛膝15 g，巴戟天10 g，熟附子10 g，鹿角胶10 g（烊化），炙黄芪15 g，党参15 g。14剂，每日1剂，水煎分2次服，经行停药，服方3。

方3：党参15 g，莪术15 g，丹参15 g，益母草15 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎10 g，熟地黄15 g，泽兰12 g，川牛膝15 g，肉桂10 g，桃仁12 g，红花12 g，三棱15 g，没药10 g，延胡索10 g。3剂，每日1剂，水煎分2次服，经行第1日开始服用。

5月21日二诊：末次月经5月14日，行经3 d，量稍增，色深红，夹膜，仍有腹痛，乳稍胀，臀腿凉，便溏。舌红苔白，脉细滑。方1：初诊方1加炒白术20 g，12剂，基础体温升高停药，服方2；方2：初诊方2加炒白术20 g，9剂，经行停药，服方3；方3：维持初诊方3，3剂，经行第1日开始服用。

6月18日三诊：末次月经6月13日，量增，未见膜样组织，腹痛不明显，经后排液。近日眠不实，仍有手足凉。舌暗红，脉细滑。方1：初诊方1加泽兰12 g、冬瓜仁15 g，12剂，基础体温升高停药，服方2；方2：初诊方2加猪苓15 g，14剂，经行停药，服方3；方3：初诊方3去没药，3剂，经行第1日开始服用。守此法继续治疗3个月，经行腹痛不再发作，月经量较前增加。

按：本案患者以经行腹痛1年就诊，无慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等病史，属于原发性痛经的范畴。患者素喜食生冷，脾阳日渐损耗，加之多次流产，损伤肾阳，最终致脾肾两虚，胞宫失于温煦，血行不畅，瘀血结于胞宫，发为痛经。胞宫寒冷，血不得行，故小腹冷痛拒按；脾阳不足，气血生化无源，冲任空虚，故月经量少；阳虚不能温养四末，故手足凉；肾阳亏虚，气化失司，水液输布失常，带脉失约，故带下量多色白；脉沉细缓亦为脾肾两虚之征。辨证为脾肾两虚，以阳虚为主，治疗总以温补脾肾为原则。患者来诊时月经方净，顺应气血变化规律温补脾肾以固本。经后期胞宫、冲任空虚，肝肾精血相对不足，用药更重滋补肝肾之阴，因此方中女贞子、枸杞子、熟地黄、黄精、当归用量较多，更加入紫河车一味，重用滋阴填精之品充育真阴，同时稍佐淫羊藿等甘温助阳之味，使阴得阳助而生化无穷。经前期阳气鼓动，气血充盛，为月经来潮做好准备，用药偏于补阳。该患者多次流产，肾阳损伤较重，加入熟附子大补命门之火以助阳气；加入炙黄芪、党参，健脾以升阳。行经期以“急则治其标”为要，以温通散寒祛瘀为主。患者经行腹痛、小腹冷痛明显，加入肉桂补火助阳，以温暖胞宫、散寒止痛；加入三棱、桃仁、红花以增活血化瘀之力；患者腹痛剧烈，加入没药、延胡索以增强止痛之效。二诊患者经色深红、夹膜，提示瘀血未去，臀腿凉提示元阳仍虚，故守前方继续治疗。患者便溏，提示脾胃功能不足，加入炒白术，健脾止泻，恢复脾胃功能。三诊患者出现经后排液，故于非经期处方中加入泽兰、猪苓以利水。患者腹痛之症已不明显，故去没药以防其苦辛伤阴。患者共治疗5个月，痛经基本消失，经量较前增加，停药后未再复发。