维持性血液透析患者动静脉内瘘丧失功能的原因分析与护理对策

杨秀文

（丹东市第一医院血液透析室，辽宁 丹东 118000）

肾功能衰竭患者疾病达到终末期，需实施维持性血液透析以代替肾脏的滤过及代谢功能，保证其体内微环境的平衡[1]。为避免重复穿刺对患者造成的损伤，持续性血液透析患者需建立动静脉内瘘，但在治疗过程中未对内瘘进行保护或正确使用，则会提高并发症发生率，缩短其使用寿命[2-3]。因此，本文研究了造成动静脉内瘘失功的原因，并针对各种因素总结了相应的护理措施，希望能提高动静脉内瘘通路的使用时间。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2018年3月至2019年5月在我院实施维持性血液透析患者的临床资料进行回顾性分析，在150例患者中有86例男性及64例女性，平均年龄为（59.67±3.47）岁，其中71例患者为慢性肾炎，55例为糖尿病，13例为多囊肾，4例为高血压，5例为慢性肾盂肾炎，2例为狼疮性肾病。实施透析的平均时间为（5.70±1.80）年，透析平均次数为（1.90±0.50）次，治疗频率均值为每次（2.50±1.60）h，平均血流量为（226.00±21.00）mL/min。其中出现动静脉内瘘失功的人数10例，实施内瘘吻合术超过3次的患者有2例，血流下降患者为3例。

1.2 统计学方法 基于SPSS 22.0版本统计学软件建模分析，计数资料以[n（%）]的形式描述，采用χ2检验。P＜0.05表示数据差异有显著性。

2 结果

分析造成动静脉内瘘失功的原因，并对其予以相应的总结。可知因自身及穿刺因素造成失功的人数6例，发生率为60.00%；因压迫止血超时造成失功的人数2例，发生率为20.00%；因透析超滤及负压抽吸造成失功的人数各为1例，发生率为10.00%。

3 讨论

3.1 动静脉内瘘失功原因分析

3.1.1 自身及穿刺因素 动静脉内瘘失功的主要原因与患者自身情况有关，如肥胖、糖尿病以及高龄患者[4]。因血管脆弱易增加穿刺次数，若护理人员不具有熟练的穿刺技术，那么可能会使渗血或血肿出现于穿刺部位皮肤组织，使血管出现硬化现象，降低血流量从而造成失功[5]。

3.1.2 压迫止血超时 若护理人员没有清晰、准确地告知患者相关注意事项，同时患者不具有良好的自我管理能力，那么患者在完成透析后压迫穿刺点止血的时间可能会延长，从而引发内瘘闭塞进而失功[6]。

3.1.3 过多的透析超滤 若在实施透析时进行了过多的超滤，会使患者血压降低，从而导致内瘘闭塞从而失功[7]。

3.1.4 负压抽吸大于血流量 在实施透析时，患者可能会出现血流量下降的情况，若其数值比治疗所设置的数值小，就会使内瘘动脉血管壁塌陷出现于抽吸时[8]。另外若对动脉端血管的负压抽吸次数过多，且未将血泵速与实际血流量予以对比及调整，则会损伤内瘘血管壁，进而引起失功[9]。

3.2 护理对策

3.2.1 术前及术后护理 在实施持续性血液透析治疗的患者中需实施造瘘术，在予以手术前，应禁止穿刺造瘘侧手臂的动脉及静脉，确保顺利实施手术[10]。另外在手术完成后，患者会因造瘘而不敢移动手臂，可能会出现手臂绝对静止情况，此时护理人员应安抚情绪并指导其予以功能锻炼，使内瘘血管保持良好的扩张能力[11]。对于实施造瘘的患者，首次使用时间应在术后1～4个月，必须保证造瘘血管成熟，否则会因吻合口狭窄及较多的皮下出血点而缩短内瘘使用时间[12]。

3.2.2 穿刺方法的改善 在造瘘术顺利完成后，不能马上使用未成熟的瘘管，就算瘘管已经成熟，但仍具有较薄且脆弱的管壁，早期穿刺可能会使患者出现皮下血肿，降低今后的穿刺成功率[13]。所以实施早期穿刺的护理人员应具有丰富的经验及熟练的穿刺技术，对穿刺点予以正确选取，保证动脉端引血穿刺点及回血静脉分别位于内瘘处及其他普通静脉处，需要注意的是不能将固定穿刺点设置于动脉端，不能穿刺于吻合口或静脉瓣周围，这样可有效防止血肿的发生。为防止透析后患者对穿刺点进行过度止血，护理人员应亲自实施止血处理，并且保证使用恰当的力度以纱布卷对穿刺点予以按压[14]。

3.2.3 穿刺技术的提高 在对内瘘血管进行首次应用时，应对血管走向予以观察，并清楚掌握患者血管的特点，如弹性、管壁厚度以及深度等，应在吻合口周围大于2～5 cm处实施穿刺，穿刺时尽量做到一次成功，以降低穿刺失败发生率及反复穿刺率[15]。为保证穿刺效果，可在穿刺时使用纽扣眼法或阶梯式，保证外力于血管上均匀分布，从而降低血栓及感染发生率。

3.2.4 穿刺失败后处理 若穿刺失败出现于动脉端，应再次穿刺于动脉端穿刺点下方位置；若因血肿而使穿刺难度增加，可将合适的动脉端替换静脉端，并连接动脉端透析管，且应将连接静脉端透析管的静脉予以重新选取。若穿刺失败出现于静脉端，应再次穿刺于静脉端穿刺点上方位置，降低反复穿刺率及血肿发生率，减少损伤血管的情况[16]。若血肿发生时间在1 d之内，可实施冷敷；若时间在1 d以上，则需实施热敷，并于1 d后在穿刺部位外敷鲜马铃薯片，或使用多磺酸黏多糖乳膏予以涂抹，可以起到消肿散瘀，解痉消炎的效果。同时应禁止血肿内瘘侧肢体负重，若血肿过大可实施切开处理。

3.2.5 压迫止血的正确实施 在顺利完成透析之后拔针应尽量轻、快，然后于穿刺点使用无菌纱布卷予以轻度按压，力度需保证无震感且不出血，在压迫10 min之后，可将压迫力度逐渐减小，通常压迫时间不超过半小时，若患者出血时间较长，可适当将时间予以延长。其次护理人员应对患者实施健康知识宣教，使患者明白压迫止血的重要性，并指导其学习如何正确压迫止血。

3.2.6 超滤量及泵速的调节 为保证超滤量不超过正常范围，应在实施透析之前对患者干体质量予以准确评估，并对其饮水量及盐分的摄取量予以控制，确保体质量增加值不超过1 kg/d，以降低超滤过量发生率。其次，实施透析前评估患者血管情况，如弹性以及成熟度等，然后以其具体情况及实际血流量对泵速进行控制及调节，通常情况下应使用20 kPa以下的动脉负压值，降低负压抽吸对内瘘血管的刺激，防止出现血管增生或疼痛引发的狭窄失功。除此之外，实施透析治疗的医护人员应定期观察患者情况，并对泵速进行及时调整，在遇到突发情况时保持平稳的心态予以相应处理。

血管通路对于维持透析的患者来说十分重要，动静脉内瘘功能的维持对其疾病的治疗具有重要价值，在临床中护理人员应保持较强的责任心，并完善穿刺技术，以使内瘘寿命得以延长，使患者生活质量得到提高。