内伤头痛病机证素的辨证思路及其分布、组合规律分析

宋丽艳 孙晓艳 薛海萍 马宾宾

（山东省潍坊市寒亭区人民医院，山东 潍坊 261100）

头痛在中医中又称“头风”，主要因内伤、外感造成头部静脉绌急或者失养等情况，表现为头部头痛的自觉病症，在临床中十分常见。头痛有内伤、外感区别，外感头痛病因简单，内伤头痛病因十分复杂。我国相关部门于20世纪90年代前中期第1次出台了《头风诊断与疗效评定标准》[1]，文中将其证候诊断分为风火、风痰、风瘀、阳虚寒凝、气血亏虚5种证候标准，为头痛证候的规范化分类开创先河；而后我国又于20世纪90年代中后期出台了《头风病证候诊断标准》[2]，详细完善了头痛的证候分类，具体包括风、火热、痰湿、血瘀、郁、气虚、血虚、阴虚、阳虚，我国首版头风证候计量诊断标准就由此而来，头痛证候的基本特征可以通过该标准得到体现，拓展了规范中医证候的道路。然而即便该标准具备一定规范性与权威性，但是仍然无法使中医证候实现完全统一。

1 内伤头痛“病机证素”辨证思想

“辨证论治”是认识疾病、诊治疾病的基本原则，是一种研究疾病的处理方法。而“证”是中医辨证论治体系的核心，是诊断、治疗疾病的逻辑中心。2004年“中医药基本名词规范化研究”课题指出：“证”是在疾病发展过程中，针对某一阶段的病位、病性、疾病发展局势及机体抗病能力的病理概括；“证候”是证的外候，临床可被观察到的症状与体征，“证”与“证候”本质和现象的关系。“证”是从“证候”出发，通过辨证而得出的结论，是疾病的本质，可详细概括疾病病机。由此可知，证候证的外候，是证所表现的具有内在联系的症状、体征，反应疾病阶段本质，体现了疾病发病机制，是辨证论治的核心，是治病的前提，因此在中医诊治中占据重要地位。

自新世纪开始至今，针对以“证候”为基础单元的传统中医辨证体系中出现的不足，有大量研究人员展开了研究，他们制定了一系列健全该体系的建议，甚至认为应该重新构建该体系。其中，王永炎[3]指出：“中医证候诊断系统存在非线性、多维多阶等特征”。因此，在规范该系统时，利用先行研究方法是无法实现该目的的。“有其症，辨其证，分其型”，这就是传统中医辨证体系，其难以在规范化、灵活化、客观化、标准化中得到统一，如果无法彻底解决以上不足，就会导致中医研究无法实现现代化，而仅仅处于经验科学的层面上，怎样使得证候规范化和辨证灵活性间存在的冲突得到消除，反思现有辨证体系的缺陷，突破传统辨证思路的框架。

朱文锋教授在“构建‘证素辨证’新体系的意义”[4]中提出建设全新的辨证体系，该体系的中心就在于证素辨别，通过该体系可以深入了解辨证思维的原理与规律，也与由临床辨证得出实际经验相符，并将中医学中存在的科学性特征得到淋漓尽致的展现，而且其还可以推动中医实现可持续发展。研究应当以传统中医辨证理论为基础，将一个全新的辨证体系构建出来，使得其不仅可以与现代规范标准相符，还可以与变化多端的临床证候相适应，而且能将辨证论治具备的独特优势展开出来，最终实现将中医辨证规律与原理完全展示在人们面前的目的。

对于辨证而言，其本质与基本要素都是“证素”，以“证素”为基础我国就可以将辩证统一体系构建出来，同时证素还是该体系的中心所在。构成证名的基本要素就是病位与病性，而病位与病性则是凭借各种病理信息（如体征等）明确下来的[5]。但是证素辨证体系尚有不足之处：①由于缺乏大样本临床流行病学资料，使得该理论难以得到验证与支撑。②在现实中，时常出现多种病症表现出相同证候的现象，此时便会归纳出相同的证素，因此虽然可以将证素较为广泛的应用，但是由于每个病症的发展过程与演变规律都存在一定特殊性。因此，“证素辨证”很难体现不同疾病证素的特异性，促求探索出一种新的辨证体系。

对于中医而言，其认知与治疗病症的根本原则就是“辨证论治”，其作为一种研究与处理病症方法，是中医独有的。在临床工作中，常因医师水平、经验的不同，辨证结果势必存在差异；因遵循辨证标准，在科研的道路中往往出现不同的结果，很大程度上阻碍了中医发展。因此，我国中医药研究的焦点就放在如何实现中医证候诊断标准的现代化上。在这种情况下，我国开始日渐注重对中医证候量化诊断的研究，并在近年来的研究中取得了一定的成果。随着我国开始广泛应用计量医学方法，使得计量诊断逐渐成为我国证候规范化新的研究方向，在这种情况下就使得客观化与定量化的特征在规范中医证候的过程中进一步得到体现[6]。

为了中医未来的传播及发展，证候的研究起着举足轻重的作用，而证候的标准化、规范化的结合是重中之重，而中医学中存在众多主观性的因素，很少具备客观的界限及量化的标准，中医学要向现代化的方向转化，就必须将中医诊断面临的科学性、规范性、标准性、可信性、可操作性等问题得以解决。

国医大师周仲瑛在他数十年的医教研生涯中总结出：原本最具中医特色的辨证论治即理法方药的诊疗体系是一种思辨技能体系，如今却难以满足辨证的科学性、标准化、规范化，甚至量化等方面的要求，目前虽然已经制定出多种病证的诊疗标准，但很多仍不能得到共识，阻碍了在临床中实践的步伐。周老认为辨证的核心是病机的分析，因此以病机为核心构建的辨证论治新体系，形成了具有实用性、灵活性、综合性强的辨证方法，相比之下，活化了辨证体系。发病的病理因素、病性、病位、病势是病机辨证的内容，由此构成了新的辨证体系，称之为“病机证素”。此体系能够从源头上使辨证论治的诊疗特色得到灵活使用，打破陈旧的、教条化的辨证分型论治模式[7]。

通过回顾古今中医学家对内伤头痛证候学的研究，发现其证候的病理属性涉及了风、火、痰、瘀、虚病理因素，不仅单个病理因素可致病，如肝风内动、肝火上扰、痰浊上蒙、瘀血阻络、气虚头痛、血虚头痛、阴虚头痛、阳虚头痛，而且存在不同病理因素的组合、兼并，如风火上扰、痰瘀交阻、气血亏虚、阴血不足、肝风血虚等。上述情况揭露了下列问题，即：①作为决定性因素，病理因素直接影响内伤头痛的证候诊断。②通过组合术语的形式，阐述了大部分证候，由此可知在内伤头痛发病过程中时常出现病理因素（如风等），也就是说病理因素不会孤立存在。因此以审证求机为基础，就可以定义病机证素的具体概念，虽然病理因素是病机证素的起源，但是其与病理因素的罗列、叠加仍然存在一定差异，其与病症的证候表现、病机特征存在密切联系[8]。如风、火、痰、瘀、虚等是内伤头痛的病理因素，而内伤头痛的病机证素就是风阳、瘀血、痰浊、血虚、气虚、阴虚、阳虚。对于内伤头痛而言，其临床特征与病机特点可以通过后者更加鲜明的展现出来。

2 内伤头痛病机证素标准化诊断及诊断量表的研制

王永炎院士[3]曾提出“建立一个既适应临床证候变化的复杂情况，又符合现代规范化的要求，合理体现辨证论治多维多阶的辨证新体系”。众所周知，证候多样化的表现形式，采用了灵活的辨证方法，由此导致证类繁杂，很难达到统一的标准。病机证素源自病理因素，其清晰的内容、有限的数量，可以建立规范化的诊断标准，病机证素规范化的诊断是突破传统辨证规范化的先决条件[9]。制定病机证素诊断量表是规范辨证病机证素的前提。

2.1 提炼内伤头痛病机证素 对内伤头痛可能出现的所有证候表现，根据望、问、闻、切四诊顺序分析，基于审证求机，分析推理判断，得出风、火、痰、瘀、虚等是内伤头痛的病理因素，归纳得出7种内伤头痛的病机证素：风阳、瘀血、痰浊、血虚、气虚、阴虚、阳虚。

2.2 确定内伤头痛病机证素诊断条目及要素 参照《中医诊断学》、《中医证候鉴别诊断学》等文献，逐条分析证候表现的含义和病理属性。如心烦、急躁易怒等同列“神情”项下；消瘦、肥胖等同列“体态”项下，依此类推，制订四诊信息表。从头痛性质、面色口唇、体态汗出、舌像等13条四诊素材辨“风阳”、“瘀血”、“痰浊”等病机证素。

2.3 制定各病机证素的分值 参照国家《标准化工作导则标准编写的基本规定》，病机证素要素最高的分值之和为30分。如头痛部位性质：a.两侧4分，b.胀痛/跳痛6分；神情：a.心烦3分，b.急躁易怒5分；口中感觉：a.口苦3分，面目：a.烘热4分，b.红5分，c.红如醉酒6分；舌质：a.红3分；脉象：a.弦4分；诱发因素：a.情绪波动3分。采用评分法，将各项所得最高分相加，满分均为30分，≥10分诊断为“风阳”病机证素。

2.4 制定流行病学的调查表 根据上述确定的诊断条目及要素，制定调查问卷。

3 临床研究

3.1 临床资料及统计处理方法 自2011—2019年，本研究观察病例来自南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）、南京脑科医院、山东省潍坊市寒亭区人民医院神经科门诊患者。符合以上病例选择标准的患者，通过调查问卷形式，采用多时点现场调查方法，现场完成调查。本次研究共计280例，年龄14～87岁，平均（40.86±11.23）岁，男93例，女187例。将本研究的观察表数据系统录入SPSS数据库，确保数据真实可靠，得到的统计数据经SPSS 21.0软件处理。

3.2 结果

3.2.1 内伤头痛病机证素分布情况 血虚患者有88例，占比为31.43%；风阳患者有172例，占比为61.43%；阴虚患者有72例，占比为25.71%；痰浊患者有40例，占比为14.29%；气虚患者有32例，占比为11.43%；淤血患者有28例，占比为10.00%，阳虚患者有8例，占比为2.86%。

3.2.2 内伤头痛病机证素组合形式 280例患者病机证素组合形式：两证组合最多，计183例，占65.36%；其次为单证、三证组合，分别为97例（占34.64%）、29例（占10.36%），而三证组合、四证组合、五证组合及六证组合在本调查中未见。

3.2.3 内伤头痛病机证素两证组合形态及证候分布规律 280例患者各病机证素组合形态如下：风阳与血虚组合最多，计103例，占36.78%；其次为气虚与血虚组合91例，占32.5%；再次为风阳与痰浊组合33例，占11.79%。其他常见的组合依次为风阳与瘀血组合14例，占5.00%，瘀血与阴虚组合及血虚与阴虚组合各7例，占2.50%，气虚与阴虚组合6例，占2.14%，风阳与气虚组合4例，占1.43%。证候辨证前3位的证候分别为：血虚肝旺证、气血亏虚证、风痰上扰证。

4 讨论

病机证素辨证是以“病机证素”为核心，其特点可以达到规范化和标准化的要求，通过病机证素的兼夹组合的表现形式，统一了辨证思想的灵活性、规范性，从而适应临床中多变复杂的表现形势，突破了证候规范化的瓶颈。将病机证素作为基本单元，对内伤头痛实施辨证诊断，进而动态、真实的反应内伤头痛病机。形成定量化、规范化、客观化病机证素量化诊断标准，为辨证规范化和学术交流提供客观内容。

内伤头痛在临床较为多见，而对于中医证候研究而言，其必须解决以下问题，即：如何在保持中医辨证灵活性的情况下，使得证候得到规范。建立一个既符合规范化的要求，又适应临床证候繁杂多变的复杂局面的辨证方法新体系，是中医现代化、科学化发展的必然趋势。链接病理和证候的媒介就是病机证素，中医辨证的精华与理论都可以在病机证素中得到体现与升华。由于病理因素是病机证素的来源，使得病机证素的数量存在一定限制，且内容较为明确，在这种情况下就使得病机证素的规范化较为便利，进一步平衡了辨证的灵活性和证候的规范化，其与传统辨证方法相比，实用性与可行性更高。