妇人郁证古文献考略

贾亦非 裴 丽

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040）

郁证是对情 绪积聚于内不畅、滞而不通、气机郁结而产生的一系列证候总结归纳后采用的病变名称，有广义、狭义之分。凡是外感六淫或情志怫郁引起人体气血、脏腑功能郁滞不能通畅均可认为是郁证；而狭义郁证指情志异常变化刺激导致的气血津液运行紊乱。现代《中医内科学》[1]定义为：郁证是以心情抑郁、情绪不宁，胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要表现的一类病证。

本病临床甚为常见，以女性患者居多。据郁证流行病学调查显示，女性与男性郁证患病比为2.8∶1。古代女子郁证高发与女性生理特点、性格特点和社会地位关系密切：一是女子多气而少血，生理上常处于气有余而血不足的状态，气有余则易发郁遏，气郁则血滞，丹溪曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”[2]，故易生郁证。二是女子性情敏感，又处在封建父权的压迫中难以抒怀，明·方约之云：“妇人上有舅姑丈夫，事触物忤不能自决，而忧思忿怒沉郁于中”[3]，《医宗金鉴·妇科心法要诀》有言：“妇人从人，凡事不得专主，忧思、忿怒，郁气所伤”[4]532，指出女性在家庭和社会中没有自主权，情感受到压抑，易产生疾患。因此，笔者系统梳理了古文献中历代医家对本病认识的发展脉络，以期为现代治疗该病提供文献参考与借鉴。

1 先秦至隋唐——“因郁致病”理论萌芽

这一时期，中医妇产科学还未形成系统的辨证论治体系，对妇产科疾病病因认识比较强调外因，但已有情志抑郁引起妇科疾病的记载，并且认识到女性在一些特殊时期更容易发生情志疾病。《素问·痿论》指出悲哀太过，阳气内动而致血崩。经云：“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也”[5]81。《素问·阴阳别论》[5]14载：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”明·武之望认为此句“隐曲”应从“隐情曲意”解，清·萧赓六亦认为“人有隐情曲意”[6]14，女子内心难以抒怀，气郁不畅，忧愁思虑，或饮食不节，损伤心脾，生化无源，营阴暗耗，血海枯竭，乃至闭经。《史记·扁鹊仓公列传第四十五》记载淳于意诊济北王侍者韩女病腰背痛而经闭，指出病因是“病得之欲男子而不可得也”[7]，认为此女过度压抑情欲，致使心情抑郁，气滞血瘀。

张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中认为妇人杂病有三大病因，“因虚、积冷、结气”[8]115，这是妇科中最早的病因学说，其中“结气”后世认为乃气机郁结，女子易受情志刺激而致病。该篇还首次对属于郁病的疾病作了辨证论治，记载了多发于女性的“脏躁”及“梅核气”两种病证，并拟“甘麦大枣汤”补脾气、养心神，“半夏厚朴汤”理肝气、散痰结。《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰：“亡血复汗，寒多，故令郁冒”[8]109，沿用了《黄帝内经》“郁冒”的病名，但并非气机郁滞的病机，而是妇女失血多汗，素多忧郁，气郁血结，阳脱于上，阴阳气血不能相交导致的晕厥。

隋·巢元方认为忧郁情绪是通过影响气机的调畅而导致月经失调的，深刻阐明了情志致病的内涵。《诸病源候论》[9]178曰：“病忧恚泣哭，以令阴阳结气不和，故令月水时少时多，内热苦渴，色恶，体肌枯，身重。”并且书中首次出现了“子烦”病名，记录其病机为“血饮停积”，或“虚热相搏”[9]197。《产宝》曰：“气血停积，虚热相搏，气郁不舒，烦躁吐沫，剧则胎动不安，均为子烦也”[10]，并提出用“竹叶汤、麦门冬饮、紫苏饮、竹沥汤”治疗。朱丹溪亦云：“子烦由胎元壅郁，热气上冲，以致烦闷，法当清热疏郁以安胎。”[6]62可见“子烦”属广义郁证范畴。唐·孙思邈也认识到女子情感丰沛，“嗜欲多于丈夫”，比男子更易七情内伤。《备急千金要方》[11]载：“（女子）感病倍于男子……染著坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”

先秦至隋唐，医家不断对妇产科学的病因病机进行探讨，将情志因素列为妇科疾病病因之一。张仲景首次记载了属于妇人郁证的脏躁、梅核气病名，所创制的甘麦大枣汤与半夏厚朴汤均沿用至今，妇人病三大病因学说被后世医家继承发扬，在此基础上更加强调“结气”因素。

2 宋金元时期——“从郁论治”范围扩大

宋代妇产科学已成为一门独立学科，重视女性生理病理特点，为后世妇人郁证治疗提供了理论依据，《圣济总录》[12]曰：“妇人纯阴，以血为本，以气为用。”气血是妇人经、带、胎、产各个生理过程的物质基础，气血调和则百病不生，反之若受外邪或情志抑郁致使气机不畅，发为郁证，则会影响血的运行生成，产生月经不调等妇科疾病。宋·严用和“妇人门”下专立“血气论治”，表明妇人“血气为患尤甚”[13]，血随气行，气一壅滞则血亦运行不畅，易引起月经不调、痛经、崩漏等妇科疾病。

这一时期，部分疾病病因从外因论向内因论转化。如《诸病源候论》中认为月经不通、月经不利、闭经、乳房结核等等都与风冷阻滞经气有关，而宋·陈自明认为郁怒伤肝，导致气血不调，脏腑失和，损伤冲任而发为乳岩，在《妇人大全良方》详细描述了乳岩的生长特点，并提出乳岩初期，可内服中药治疗，方可用“益气养荣汤、加味逍遥、加味归脾”[14]657；论及闭经时，认为室女积想在心，思虑过当，损伤心神，“心伤则血逆竭……神色先散而月水先闭也”[14]22；陈素庵认为“妇人经水不调，多因气郁所致”[15]5，甚至“一有郁结，则诸经受伤……久则闭绝不行”[15]17。因此，“治宜开郁行气，则血随气行……”[15]5，体现在除养血药物外，还酌情添加香附、青皮、乌药之属以行气开郁。陈素庵还从“郁”出发对胎燥、妊娠吐酸、经闭成癥的证因治疗做了探讨。

金元时期各医家学派空前活跃，对于妇人郁证的治疗提出了许多新鲜的见解，为后世医家所继承。朱丹溪将郁的概念推广到气、血、痰、湿、热、食六者，并提出了“乳房，阳明所经；乳头，厥阴所属”[16]的著名论断，指出女子若受到家庭的压迫，情志内伤，忧思郁怒，会导致乳岩的发生，奠定了后世认识治疗该病的基础，如薛立斋认为“乳岩乃七情所伤”，武叔卿亦有“乳岩之病，大都生于郁气”之论。张子和认为除个别天生无乳者外，妇女产后乳汁不下可与自身情志不舒有关。肝郁气滞，乳汁运行受阻，可用精猪肉、猪蹄做汤，食之可治。《儒门事亲》[17]曰：“或因啼哭、悲怒郁结，气溢闭塞，以致乳脉不行。”

宋代气血学说的建立，为后世妇人郁证搭建起了理论框架，而医籍中与“郁”相关的妇科疾病范围较前代大大扩充，一部分疾病病因由外因论转向内因论，且此时论“郁”以探讨“气郁”居多。

3 明清时期——“妇人多郁”认知广泛

明清时期十分重视对妇产科疾病的病因病机分析，同时，随着郁证概念的发展与完善，医家越来越注重情志因素对妇科疾病的影响，因此，在分析病因时，更注重内因，诸多医家均已认识到妇人易患郁证。薛己《女科撮要》[18]曰：“苟或七情内伤，六淫外侵，饮食失节，起居失宜，脾胃虚损，心火妄动，则月经不调矣”，认为怒、郁、悲、恐等情志不调，容易导致各种妇产科疾病发病。万全认为“妇人经候不调有三”[19]3，其中“脾虚”乃“忧愁思虑则伤心，心气受伤，脾气失养，郁结不通”，脾胃虚弱，则引起“血枯、经闭及血少、色淡、过期始行、数月一行之病”。张介宾将情志按照与郁的关系不同归为三类——怒郁、思郁、忧郁，其中思郁会导致女子崩漏、闭经，“其在女子，必得愿遂而后可释，或以怒胜思，亦可暂解”[20]。陈士铎《辨证录·卷之四·五郁门》[21]曰：“人之郁病，妇女最多。”陈修园更是直接提出“妇人之病，多起于郁”[22]。

在对妇人郁证进行治疗时，明清医家多从肝论治。赵献可推崇《内经》治郁五法，强调郁病以木郁为本，更有“凡郁皆肝病也”之说，并提出了“以一法代五法”的治郁观点。《医贯》[23]曰：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方曰何？逍遥散是也。”李梴认为古代妇女行事多听从他人，不得专行，因此情志上多忧思忿怒，机体气血郁结。他善用香附行气开郁，在其整个医论中就用将近四十次之多。《医学入门》[24]曰：“女病皆因气血郁结，所以古方多用香附、砂仁、木香、槟榔、青皮、枳壳者，行气故也。”林佩琴《类证治裁·调经论治》[25]曰：“盖妇女善郁，木失条畅，枝叶萎悴，肝不藏血，经之所由不调也”；张景焘《馤塘医话》曰：“妇人善怀而多郁，又性喜褊隘，故肝病尤多。肝经一病，则月事不调，艰于产育”[26]；《胎产新书》载：“大抵妇人，情多执拗，偏僻忿怒妒忌，多伤肝气”[27]。

清·傅山尤其重视“肝郁”，所著《傅青主女科》一书中有关妇科疾病的病因、病机、治疗从肝论述较多。纵观全书，与肝有关的条文占总条文三分之一，从肝论治的方剂约 20 首。如他将带下分为五色，其中“白带”乃“湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷”[28]1，“赤带”乃“妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，於是肝经之郁火内焙”[28]2；论述“不孕”时，认为嫉妒之不孕是由肝气郁结所致；认识到妇人产后，若遭到嫌弃责骂，羞愤成郁，会致两乳胀满疼痛，乳汁不通，宜大舒肝木，则乳通矣。傅氏治疗妇产科疾病多用舒肝解郁法，是其主要临证特点之一。例如：以宣郁通经汤治经前腹痛；以解郁汤治子悬；用开郁种玉汤疏肝解郁、调经种子，治疗不孕、经行胸乳小腹胀痛、情志抑郁。以上对叶天士“女子以肝为先天”理论形成产生了深远影响。

由于对疾病认识的发展，原有的疾病概念内涵有了新的扩充。明清医家把脏躁列入胎产门，使该病的发病人群扩展到了妊娠期的女性。王肯堂《证治准绳·女科》[29]记录了用“甘麦大枣汤”治一妊娠脏躁医案，其曰：“妊娠四五个月，脏躁悲伤，遇昼则惨凄泪下，数欠，象若神灵，如有所凭。医与巫皆无益，与仲景大枣汤，一投而愈。”薛己治疗脏躁除用仲景大枣汤外，首以淡竹茹汤为主，佐以八珍汤。清·闵纯玺在《胎产心法》中认为此是“发前人之所未发”。明·龚居中首次将乳癖与乳房肿块联系在一起，而陈实功《外科正宗》对乳癖的临床特征和病因病机进行了详细描述，认为“乳癖多由思虑伤脾，怒恼伤肝，郁结而成也”[30]。此后医家也大多认为情志抑郁，易损伤五脏之肝，气机不畅，乳房胃络所过之经脉阻塞不通，气、痰、瘀结聚成块而发本病。如《罗氏会约医镜·乳病门》[31]曰：“大凡乳证，因恚怒者……”《医宗金鉴》[4]800记载：“乳中结核梅李形……症由肝脾郁结成。”

此外，明清医家还注意到孀妇、僧尼、婢妾这些女性易发郁证，如：《万式女科》认为此类妇女易发生经闭，云：“愆期未嫁之女，偏房失宠之妾，寡居之妇，庵院之尼，欲动而不能得遂，憾愤而不能得伸，多有经闭之疾”[19]10；武之望《济阴 纲目》[32]曰：“凡婢妾素见忌于嫡室者，必多抑郁，以致经水不调”，可用十全济阴丸加制香附二两治疗；清《竹林寺女科》[33]曰：“室女妬妾，寡妇师尼，独阴无阳，欲动而不得遂，憾积而不得伸，郁抑成病，亦有经闭之症”，宜服柴胡疏肝汤兼四制乌附丸。

明清时期，医家在分析妇科疾病病因时更强调内因，逐渐形成了“妇人多郁”的观点，主张从“肝郁”角度进行治疗。

4 结语

本文以古文献研究为视角，梳理了古代医家对妇人郁证的认识过程，我们可以看到：由于在不同历史时期医家对郁证认识程度不同，对女性发生气机郁滞或情志抑郁等症的病因病机的理解也各不一致。先秦至隋唐，医家已认识到愁忧思虑等抑郁情绪易影响心神，从而导致闭经等妇科疾病，张仲景创立了专治妇人喜悲伤欲哭的“甘麦大枣汤”与“半夏厚朴汤”，后世更为强调妇人病三大病因中的“结气”因素。宋金元时期，妇产科学发展迅速，同时郁证理论的发展和创新，为妇产科疾病治疗提供了新的角度。明清时期，妇产科疾病概念不断丰富，脏躁发病人群已扩展到妊娠期妇女，众多医家对前代的各种理论充分继承与发挥，对郁证进行了广泛而深入的研究，越来越重视情志抑郁对女性健康的影响，治疗重心由“心神”逐渐转移到“肝”，《傅青主女科》中“疏肝解郁”思想以及叶天士“女子以肝为先天”理论，对后世妇科学产生了深远影响。

由于妇人郁病症状繁多，其描述散见于各类医籍，这将给现代人们查找女性郁证资料带来困扰。因此，本文对妇人郁证古文献进行了考辨，通过梳理其历史发展特征，以期呈现古代医家对妇人郁证的认识规律，为现代临床治疗提供文献研究基础。