耳源性颅内并发症

李俊锋 张文杰

(中国医科大学航空总医院耳鼻喉科，北京 100012)

耳源性的颅内并发症可能危及生命，需要立即干预，包括横窦和海绵窦化脓性血栓性静脉炎、脑膜炎和颅内脓肿。近年来，由于抗生素的积极应用，这些并发症罕见。一项大型回顾性研究估计总体发病率为0.1%～2.0%。巴西一项回顾性病历研究显示，脑膜炎和颅内脓肿是最常见的颅内并发症。颅内受累的迹象包括剧烈耳痛、癫痫发作、发热、恒定的持续性头痛、恶心和呕吐，或局灶性神经系统症状。出现这些并发症的患者应立即接受评估和治疗，开始经验性静脉给药治疗，以覆盖典型病原体，包括MRSA和假单胞菌。

1 硬膜外脓肿

中耳炎侵袭硬脑膜后，引起局部充血、肿胀、炎性物质渗出聚集于硬脑膜于颅底骨板之间形成脓肿，称为硬膜外脓肿。

1.1 临床表现及诊断 ①感染导致的体征和症状。最终引起颅内压增高和视乳头水肿，也会引起神经系统定位体征。患者常见发热、头痛、嗜睡、恶心和呕吐。②合并中耳炎发作史或耳道流脓，感染通常来源于外部。耳道病原体可能是微需氧或厌氧链球菌和/或其他厌氧菌，如丙酸杆菌(Cutibacterium；过去称为Propionibacterium)和消化链球菌(Peptostreptococcus)属。③颞骨CT和颅脑CT、MRI检查可见中耳乳突炎性改变及骨质破坏，硬膜外占位病变。

1.2 治疗 通常需要联合引流与抗菌治疗。神经外科引流大多通过钻孔或颅骨切开术实施。如果硬脑膜被侵蚀或破坏，则可采取移植或其他闭塞方法。何时开始抗菌治疗应依据具体的临床情况而定。对于病情不严重(无神经功能障碍且无败血症)，计划在1～2 d内行脓肿引流手术的免疫功能正常患者，可以在获取脓肿液体样本后尽早开始经验性抗菌治疗。若患者存在免疫功能受损、较严重的临床表现或无法在1～2 d内接受外科手术，应即刻启用经验性治疗，不必等待采集样本。

成人初始治疗方案是：甲硝唑[7.5 mg/kg(通常为500 mg)，静脉给药，1次/6～8 h]，加头孢曲松(2 g，静脉给药，1次/12 h)或头孢噻肟(2 g，静脉给药，1次/4～6 h)

在大多数情况下，应选择针对葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌的经验性治疗方案。如果抽吸样本的培养和（或）革兰染色结果呈阳性，则应使用针对已知病原体的抗菌药物。如果无法获取抽吸样本，则应继续进行经验性治疗。对于需要广谱治疗方案的患者，有效治疗铜绿假单胞菌感染还可选择美罗培南(2 g，静脉给药，1次/8 h)加万古霉素。经培养鉴定出病原体后，应选用敏感抗生素。鉴于MRSA感染率较高，当怀疑或证实金黄色葡萄球菌感染时，初始治疗应选用万古霉素。如果药敏试验提示MSSA，则应换用萘夫西林或苯唑西林。抗菌治疗疗程根据临床、实验室(白细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白)和影像学方面的治疗效果而定。如果患者获得改善则在4～6周时进行复查。通常的抗菌治疗周期为6～8周。接受手术引流且内科和外科治疗效果良好的患者，我们通常治疗6周。对于伴有骨髓炎的患者、未接受手术引流的患者和治疗起效缓慢的患者，通常治疗8周。

2 耳源性脑膜炎

耳源性脑膜炎是指急性或者慢性化脓性中耳炎通过各种途径蔓延至软脑膜和蛛网膜引起的急性化脓性炎症，是最常见的颅内并发症。可分为局限性脑膜炎和弥漫性脑膜炎，又称耳源性脑膜炎。疑似细菌性脑膜炎是一种医疗急症，必须立即采取诊断性步骤来明确具体病因，从而启动适当的抗生素治疗。细菌性脑膜炎若不经治疗，则死亡率接近100%。即使采取了最佳治疗，也可能发生并发症和死亡。幸存者常遗留神经系统后遗症。

2.1 临床特征 细菌性脑膜炎的患者通常病情严重，常在症状发作后不久就诊。细菌性脑膜炎进展速度的决定因素与宿主和微生物毒力因子有关。任何形式的细菌性脑膜炎，若未经治疗或在病程很晚时期才进行治疗，几乎都可以致命。急性细菌性脑膜炎的经典三联征包括发热、颈强直和精神状态改变，常为突然起病，三联征见于约40%的患者。在中老年脑膜炎患者群中三联征出现率高于青年人。常见的临床特征包括剧烈头痛(84%)、发热＞38 ℃(74%)、颈强直(74%)、格拉斯哥昏迷评分＜14(71%)和恶心(62%)。

急性细菌性脑膜炎呈两种表现形式。第一种，经数日进行性发展为脑膜炎，在此之前可能有发热性疾病。第二种，病程为急性暴发性，患者经数小时迅速发展成为脓毒症和脑膜炎的表现。快速进展型通常伴有重度脑水肿。

大多数细菌性脑膜炎患者表现为发热及脑膜炎症的症状和体征(恶心、呕吐、易激惹、厌食、头痛、意识模糊、背痛和颈强直)。出现这些表现之前，患者常有上呼吸道感染症状。

症状和体征在一定程度上取决于疾病的持续时间、宿主对感染的反应以及患者年龄。某些表现可能提示特定的细菌病原体：①迟发性脑梗死见于1%～4%的细菌性脑膜炎患者，可能与地塞米松辅助治疗有关。②李斯特菌脑膜炎患者在感染病程早期发生癫痫发作和局灶性神经功能障碍的倾向增加，并且部分患者可能表现为菱脑炎(脑干脑炎)综合征(表现为共济失调、颅神经麻痹和/或眼球震颤)。一项纳入367例由单核细胞增多性李斯特菌引起的中枢神经系统(Central Nervous System, CNS)感染的研究表明，最常见的表现是发热(92%)和神志改变(65%)。CNS李斯特菌病的临床表现详见其他专题。③某些细菌，尤其是脑膜炎奈瑟菌，可引起特征性的皮肤表现，如瘀点和可触及性紫癜。在两项纳入社区获得性细菌性脑膜炎患者的大型病例系列研究中，分别有11%和26%的患者出现皮疹；在这两项研究的皮疹患者中，分别有75%和92%与脑膜炎球菌性脑膜炎有关。另一项纳入258例脑膜炎球菌性脑膜炎成人患者的研究中，皮疹存在于64%的患者，其中91%为瘀点状。然而，其他研究在脑膜炎球菌脑膜炎病例中观察到皮疹病例≤26%。

2.2 治疗方案 疑似细菌性脑膜炎是一种医疗急症，必须立即采取诊断步骤以确定具体病因。理想情况下，应在脑膜炎治疗开始前进行详细的病史采集、体格检查、血液检查和腰椎穿刺。然而，在有低血压和终末器官衰竭的暴发性病例中，快速干预尤为必要；可以在获得完整病史、体格检查和行腰穿之前给予抗生素。在此类病例中，应在给予抗生素前进行血液采样培养，并尽快行腰穿。

疑似细菌性脑膜炎患儿病史的重要方面包括：①病程；②有符合脑膜炎症的症状；③出现癫痫发作，这是一项有预后意义的重要表现；④存在易感因素，除了表中列举的易感因素，其他易感因素为：近期呼吸系统或耳部感染、去过脑膜炎球菌病流行地区、接触细菌性脑膜炎患者、耳蜗植入装置或解剖缺陷(例如皮窦或泌尿道异常)；⑤免疫接种史；⑥药物过敏史，特别是对抗生素的全身性过敏反应，如果存在此类过敏史，可能会影响抗生素治疗的选择；⑦近期使用过抗生素，这可能会影响血液和(或)CSF培养的检出率。

检查疑似细菌性脑膜炎重要方面包括生命征、一般状况、是否存在脑膜刺激征、神经系统检查和皮肤检查。①生命征可为容量状态、是否存在休克，以及颅内压是否增高提供线索。体循环高血压、心动过缓及呼吸抑制(库欣三联征)一系列表现是颅内压增高的晚期标志；②对于＜18月龄的儿童在入院时应测定头围；③急性细菌性脑膜炎患者也可能有其他细菌性感染的临床表现(例如面部蜂窝织炎、鼻窦炎、中耳炎、关节炎、肺炎)。

血液检查：包括全血细胞计数和分类计数、血小板计数及2份需氧血培养，电解质和葡萄糖、BUN以及肌酐浓度有助于确定CSF中糖/血糖比值和计划补液治疗。如果发现瘀点或紫癜性病变，则表明需要评估凝血功能。经仔细的病史询问和体格检查后任何疑诊为脑膜炎的情况均应进行腰穿，除非存在腰穿的特定禁忌证。此外，初始CSF培养阴性但脑膜炎临床体征持续存在的可能需要复行腰穿。腰穿的禁忌证包括：心肺受损、颅内压增高的体征、视乳头水肿、呼吸用力改变、局灶性神经系统体征，以及腰穿部位的皮肤感染。

每当怀疑存在细菌性脑膜炎时，均应进行革兰染色。其优势在于，在培养结果可获得的前1 d或更早就可提示细菌病因。细菌性脑膜炎中常见病原体的特征性形态如：革兰阳性双球菌提示肺炎、链球菌革兰阴性双球菌提示脑膜炎奈瑟菌、小的多形性革兰阴性球杆菌提示Hib菌、革兰阳性球菌或球杆菌提示B组链球菌、革兰阳性杆菌和球杆菌提示单核细胞增多性李斯特菌。

疑似细菌性脑膜炎的成人患者若存在以下≥1项危险因素，应该在腰穿之前完善头CT：①免疫功能受损状态，如HIV感染、免疫抑制治疗、实体器官移植或造血干细胞移植；②中枢神经系统(CNS)疾病(占位性病变、脑卒中或局灶性感染)病史；③新发癫痫发作；④视乳头水肿；⑤意识水平异常；⑥局灶性神经功能障碍。

2.3 治疗 一旦确诊该病，在患者生命体征稳定的情况下，根据细菌培养选择有效、足量抗生素的同时，可酌情启用糖皮质激素治疗。确诊后若病情允许应尽早实施乳突根治术，清除中耳病灶，保持引流通畅。若颅内压过高，则应降低颅内压，待颅内压控制后进行手术。对症、支持治疗，包括维持水电解质平衡，补充营养等。

3 乙状窦血栓静脉炎

早期启用抗生素治疗中耳炎常可预防其进展为乳突炎及继而扩散至乙状窦。脓毒性乙状窦血栓的形成只与乳突气房感染有关。感染从该部位直接扩散至覆于乙状窦之上的硬膜外隙，或通过导静脉进行扩散。大部分人具有右侧优势型静脉循环，其上矢状窦引流至右侧乙状窦。少数人存在左侧优势型静脉循环。优势侧的乙状窦闭塞会影响上矢状窦的静脉引流。由于负责脑脊液重吸收的蛛网膜绒毛会引流至乙状窦，所以优势侧的乙状窦血栓形成会导致交通性脑积水，有时称之为耳源性脑积水。

3.1 临床表现 脓毒性乙状窦血栓形成为亚急性起病。症状通常始于入院前数周。耳痛一般为首发症状，在头痛发作前可持续存在数周。未就医或使用不当抗生素治疗会导致感染扩散至乳突，并继而扩散至硬膜外隙。头痛通常剧烈、持续存在，且位于感染耳同侧的额-颞-枕区。

接近半数患者会出现恶心和呕吐，可被误诊为重度胃肠炎。其他症状包括眩晕、复视、畏光及颈僵硬。有些患者会出现由脓毒性肺栓塞引起的排痰性咳嗽，痰为血性。体格检查结果，80%的患者存在发热，且患者常常表现出中毒性貌容。几乎所有患者耳部检查异常；40%的患者会出现鼓膜破裂，20%的患者鼓膜混浊、发红。半数以上的患者有耳后肿胀，由乳突导静脉闭塞引起，这种表现称为Gresinger征。

中耳炎、第Ⅵ颅神经麻痹及第Ⅴ颅神经刺激(颞顶和眶后疼痛)称为Gradenigo综合征。出现此症候群时，强烈提示存在乙状窦血栓形成或颞骨岩嵴部炎症。

3.2 诊断 所有患者的乳突X线片均有异常，显示密度增加伴乳突小梁丢失、骨性硬化及颞骨和顶骨的溶骨性病变。MRI是首选的诊断性检查方法。在MRI或CT排除脑脓肿的可能性后，应对全部患者进行腰椎穿刺检查。变形杆菌(Proteus)最常见，其次是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌(Escherichia coli)及厌氧菌。感染常常是包含需氧菌和厌氧菌的多种微生物混合感染。3.3 治疗 脓毒性侧窦血栓形成的主要治疗手段是抗生素，而在未能快速退热时则为外科手术治疗。在等待培养结果时就应开始治疗，需立即使用大剂量静脉用抗生素。治疗方案包含第三代或第四代头孢菌素静脉给药；可能需要经验性加用万古霉素。一旦获得术中培养结果，就应根据其抗生素敏感性，改变治疗方案，以针对所识别出的病原体。

外科手术：对于开始抗生素治疗后12～24 h内仍未退热的所有患者，应强烈考虑行乳突根治术。术中应探查乙状窦的上覆区域，以便可以引流感染的肉芽组织或聚集的脓液。不推荐移除乙状窦内的血栓，因为一旦感染得到控制，就会发生再通或形成侧支静脉回流。同样也不推荐进行颈静脉结扎，但在抗生素大量应用之前的时代这是一项常规操作。