2 例小儿X-连锁高免疫球蛋白M 血症病例分析

刘华杰 胡会 肖咏梅 张婷

X-连锁高免疫球蛋白M 血症(X-linked hyper IgM syndrome,XHIM)为一种罕见的原发性免疫缺陷病,该病以反复感染为特征,血清IgG、IgA、免疫球蛋白E(IgE)水平降低而IgM 正常或升高,可伴有自然杀伤细胞(NK 细胞)和T 淋巴细胞(T 细胞)受损。XHIM 通常表现为反复呼吸道细菌感染、腹泻及机会性感染,部分患儿常伴有血液系统异常,包括中性粒细胞减少、血小板减少和贫血等。男性患儿大部分在4 岁前出现临床症状,而且后天发生淋巴瘤的风险增高［1］。本文对本院近年来接诊的2 例XHIM 男性患儿的临床资料进行回顾性分析,现报告如下。

1 临床资料

病例1：患儿,男,5 岁,因“发热伴皮肤疱疹1 d”入院。患儿近3 月龄(2012 年4 月)时左腋下发现有一肿大淋巴结,B 超提示左腋下低回声24 mm×17 mm,考虑为“结核”,2012 年4 月～2012 年10 月于上海市公共卫生中心行抗结核(9HR)治疗,2012 年6 月行左腋下淋巴结穿刺引流,续以6HR 方案抗结核治疗。2013 年10 月起患儿反复出现间歇性发热、牙龈红肿、口腔溃疡、皮肤黏膜感染、膝关节骨髓炎、肠道感染、肛周蜂窝织炎、阑尾脓肿、中耳炎等,病程中口腔、肛周脓肿、皮疹疱疹处先后三次均培养出铜绿假单胞菌。2016 年5 月由于急性化脓性阑尾炎伴穿孔行阑尾切除术。住院期间多次查血常规提示患儿白细胞中性粒细胞百分比偏低,多维持在10%～30%,绝对值低于正常值,查IgM 0.12～3.39 g/L、IgG 0.27～5.29 g/L、IgA 0.06～0.11 g/L。既往无特殊疾病史,生长发育史正常,否认过敏、外伤等病史,否认家族性及先天性疾病史。父母非近亲婚配,体健,家族中无免疫缺陷病家族史,母亲多次自然流产史。入院体检：体温36.7℃,脉搏108 次/min,呼吸20 次/min,血压91/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),体重16.2 kg,身高110 cm。生长发育可,神志清楚,反应正常,无特殊面容,胸腹部皮肤散在3 枚疱疹,内含透亮液体,无破溃。浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音粗,未及明显干湿啰音。心音有力,心律齐,未及杂音。腹软不胀,肝肋下未及。四肢活动可,肌力、肌张力正常。颈抗阴性,双侧克氏征、巴氏征及布氏征阴性。本院及外院其他辅助检查：血常规：白细胞(5.3～6.0)×109/L,血红蛋白93～118 g/L,中性粒细胞0.06～0.37,淋巴细胞0.35～0.74,血小板(365～575)×109/L；C 反应蛋白12～179 mg/L；血直接胆红素2 μmol/L；总胆红素5 μmol/L；谷丙转氨酶200 U/L；谷草转氨酶128 U/L；碱性磷酸酶169 U/L；肌酐17 μmol/L；总蛋白67g/L；白蛋白 42 g/L；球蛋白 25 g/L；血电解质正常；血IgG 6.82 g/L,IgA 0.11 g/L,IgM 2.99 g/L；淋巴细胞亚群：CD3+0.62,CD8+0.12,CD4+0.42,T 淋巴细胞CD4+/CD8+3.42,总B 淋巴细胞CD19+0.34；Coombs试验(-)；骨髓组织学检查均提示三系增生骨髓象；代谢病筛查(-)；染色体核型分析46,XY；抗核抗体及抗心磷脂抗体均(-)；纤维蛋白原正常,D-D 二聚体正常水平。治疗经过：患儿入院后完善相关辅助检查,予头孢呋辛抗感染,丙种球蛋白1.5 g/kg 支持,仍有反复发热。血培养及疱疹脓液培养提示铜绿假单胞菌生长,根据药敏试验结果调整为美罗培南抗感染治疗,后患儿体温逐渐恢复正常。动态监测血常规提示粒细胞水平较低,予注射用重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞,后粒细胞较前上升。基因检查结果回报：CD40LG 基因编码区第776 位胸腺嘌呤杂合转变为胸腺嘧啶(T)突变为胞嘧啶(C)(c.776T>C),染色体位置chrX:135741564,导致蛋白质转变(p.L259P)。同时数据显示变异遗传自送检者的母亲(杂合状态),父亲为正常。该变异尚未被dbSNP 数据库收录,蛋白质结构预测为有害突变,从而确诊为XHIM。

病例2：患儿,男,3 岁,因“口腔溃疡5 个月余,伴间断发热、腹痛10 余天”入院。患儿因反复口腔溃疡多次于当地医院治疗,多次予丙种球蛋白、头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁钠、万古霉素等治疗后好转,后反复发作。曾于多次就医,因发病原因不明来本院消化感染科就诊。生长发育史正常,患儿父亲、母亲、爷爷、奶奶、外公、外婆均否认消化道疾病史,否认特殊疾病史,否认家族性及先天性疾病史,否认过敏、传染病、外伤等病史,母亲孕期无特殊病史。入院体检：体温39.2℃,脉搏100 次/min,呼吸24 次/min,血压108/69 mm Hg,体重12.3 kg,身高96 cm。神志清楚,反应可,贫血貌,右侧颊黏膜、左侧牙龈根部、上唇部均可见溃疡,直径约4 mm,表面附着黄白苔。双侧颈部可及2 枚0.5 cm×0.5 cm 淋巴结,无触痛,活动可,与周围组织无粘连。双肺呼吸音粗,未及明显干湿啰音。心音有力,心律齐,未及杂音。腹软不胀,剑突下及脐周轻压痛,肝肋下2 cm,质软,脾肋下未及。四肢活动可,肌力、肌张力正常。颈抗阴性,双侧克氏征、巴氏征及布氏征阴性。入院后辅助检查：血常规白细胞(11.0～18.08)×109/L,血红蛋白70×81 g/L,中性粒细胞4.01×7.25,血小板(916～985)×109/L,可见畸形红细胞,红细胞形态明显大小不一,中央淡染区明显扩大,网织红细胞(0.89～3.11)×109/L；C 反应蛋白10～96 mg/L；血谷丙转氨酶194 U/L；谷草转氨酶148 U/L；总蛋白60.66 g/L；白蛋35.8 g/L；球蛋白25 g/L；血胆红素、碱性磷酸酶、肌酐、电解质、血沉Coombs试验、血沉、铁蛋白、凝血功能均正常范围；血IgG及IgA 正常,IgM 升高；淋巴细胞亚群：CD3+7.82,CD8+3.969,CD4+3.515,T 淋巴细胞CD4+/CD8+0.89,总B 淋巴细胞CD19+9.328；骨穿提示骨髓增生活跃,粒系增生,红系增生,以中晚幼红细胞增生为主。腹盆腔CT 均示肠壁增厚伴强化。肠镜提示回肠末端溃疡增生性病变。肠镜镜下见肠黏膜伴小灶糜烂及出血,固有膜内多量急慢性炎症细胞浸润聚集,微脓肿形成,Hp阴性。入院后诊疗经过：患儿入院后先后予头孢曲松、头孢哌酮钠舒巴坦钠、甲硝唑等抗感染,复方甘草酸苷保肝等对症治疗,予白蛋白、丙种球蛋白支持,感染指标较前逐渐下降,腹痛好转。完善基因检测提示CD40LG 基因半合变异c.714dupT(p.V239Cfs*5)。同时实验数据显示该变异遗传自患儿的母亲,母亲为杂合状态。结合患儿的临床表现及家系分析,考虑诊断为XHIM。

2 讨论

高IgM 综合征(HIGM)是一种罕见的原发性免疫缺陷病,大多呈X-连锁隐性遗传,XHIM 在HIGM 中占65%～70%［1］。美国报道XHIM 发病率为1/100 万,国内为散发报道,尚缺乏相关流行病学研究资料［2］。XHIM 是X 连锁的遗传性疾病,女性表现为携带者,男性发病。由于B 细胞免疫球蛋白类别转化障碍导致患儿IgM 不能正常转化成IgG、IgA［1,3,4］,出现血清中IgM 正常或升高,IgG 和IgA 降低或缺乏。90%患儿在4 岁前出现症状,超过50%患儿在1 岁以内发病。

XHIM 患儿最初的临床症状常为对感染的易感性增加［5］。XHIM 主要表现为反复性呼吸道感染、肠道感染等,其中80%以上的患者会发生肺炎。部分患者常伴有中耳炎、关节炎、外周血中性粒细胞持续减少及骨髓粒系增生低下等症状。根据患儿感染性疾病史、中性粒细胞减少病史及家族史,典型的临床表现,结合实验室检查血常规显示存在中性粒细胞减少,血清IgM水平升高或正常,IgG、IgA 明显降低等结果,可初步诊断为XHIM,最终通过基因诊断确诊。本文中第1 例男性患儿,3 月龄起出现反复呼吸道/胃肠道及皮肤感染,多次检查提示IgG、IgA 降低,IgG 正常或升高,伴血中性粒细胞水平降低,临床表现和文献报道相符。第2 例男性患儿发病年龄为2 岁半,主要表现为反复发热、肺炎及口腔溃疡等,由于外院多次输注丙种球蛋白,入住本院后检查IgG、IgA 水平正常,IgM 明显升高。基因检测CD40LG 基因半合变异c.714dupT(p.V239Cfs*5),结合其父母基因检测,系XHIM。

已有研究表明CD40LG、AICDA、CD40 和UNG基因与HIGM 的发生有关［6,7］。而XHIM 主要与编码CD40L 的基因突变有关。CD40LG 基因位于Xq26.3-27.1［8］,有5 个外显子,编码261 个氨基酸组成的跨膜蛋白,属于肿瘤坏死因子-α(TNF-α)超家族成员［9］。CD40L 主要表达于活化的T 淋巴细胞表面,可作用于CD40 分子使B 淋巴细胞分泌的免疫球蛋白发生类别转换。CD40L 的缺陷造成免疫球蛋白免疫球蛋白的类别转换(CSR)功能障碍,导致B 淋巴细胞分化停留在IgM阶段,XHIM 患者IgM 水平正常或升高,IgE、IgG、IgA明显降低［9］。本文中第1 例患儿突变位点为CD40L 基因第5 个外显子,在编码区域第776 号核苷酸由T 突变为C(c.776T>C),导致第259 号亮氨酸变异为脯氨酸(p.L259P),为新型错义突变。测序数据显示,这个变异遗传自患儿母亲,母亲为杂合状态,父亲为正常。鉴于患儿CD40L 蛋白表达基本缺失,母亲有多次自然流产史,考虑该基因突变具有致病性。本文中第2 例患儿基因测序结果显示CD40L 基因第5 外显子区域新型移码变异c.714dupT(p.V239Cfs*5)。家系验证结果显示该突变来自患儿母亲,母亲为杂合突变,预测可能会导致蛋白质合成提前出现氨基酸的终止密码,依据美国医学遗传学与基因组学协会(ACMGG)变异分类指南,该变异为“II 类-可能致病”。至今已发现的CD40LG 基因突变类型有175 种,以位于第5 号外显子者最常见,突变类型有单碱基缺失/插入、大片段的缺失、删除或复制和剪接位点突变等。CD40L 基因具有一定的热突变,目前尚未发现不同人种之间有所差别。研究报道发现以c.31C>T 及c.761C>T 突变较为常见［10］。到目前为止,本文中的两个突变位点在相关临床病例中没有被报道,且在本次的参考人群基因数据库中没有报道。

XHIM 需与以下几种疾病相鉴别：①其他非X 连锁的HIGM,目前已发现5 种,男女均可发病,可出现与XHIM 类似的临床表现,每种类型具有各自的特点、基因缺陷及遗传方式；②重症联合免疫缺陷,由于体液免疫和细胞免疫联合缺陷对各种病原体均易感。研究表明25%～50%该病患者主要是先天性腺苷脱氨酶(adenosine deaminase,ADA)缺乏,测定患儿红细胞ADA有助于鉴别诊断。③X 连锁无丙种球蛋白血症,男性发病,主要表现为反复细菌感染,血清IgA、IgG、IgM水平均降低,最终确诊依赖BTK 基因检测。

目前还没有治疗XHIM 的特效疗法,静脉注射免疫球蛋白替代疗法是治疗该病的标准方法,造血干细胞移植是目前最可能治愈手段。XHIM 一旦确诊,应立即开始静脉注射免疫球蛋白,可明显减少XHIM 患儿感染率。血清IgG 水平维持正常IgG 范围的高限可有效预防支气管扩张等并发症的发生［11］。然而Morena等［12］通过对1964～2013 年间明确诊断为HIGM 的176 例患者研究表明,骨髓移植组与非骨髓移植组患者生存率无显著差别。本文中两例患儿目前定期丙种球蛋白替代治疗中,随访至今暂未出现感染性疾病。

骨髓移植是目前根治XHIM 的方法。2006 年国内首例XHIM 患儿骨髓移植成功。该患儿目前造血功能和血清免疫球蛋白水平已恢复至正常水平,并已停用抗排异药物［13］。XHIM 的预后较差,因此对于有条件的患儿应及早进行骨髓移植。