髋关节微创置换术的现状及研究进展

彭磊，曹治东

重庆市第四人民医院骨科，重庆 400014

自从1941年美国骨科医生Moore研制出第一个人工股骨头，并将其用于临床以来，人工髋关节置换技术的发展日新月异，被认为是过去半个世纪来最成功的骨科手术之一。大量临床证据表明，目前传统的人工髋关节置换术式仍为经典的髋关节置换术式，大量研究表明其术后长期随访优良率高于90%[1-2]，但该术式术区软组织损伤大，术后疼痛症状重、功能恢复慢，术后假体脱位、感染、移位等问题仍值得进一步研究和探讨[3]。近年来，手术过程不断向精细化、精准化发展，而全髋关节置换术中的微创术式则代表了这个领域的最新技术[4]，这类术式通过更小的软组织肌肉创伤从而减轻患者术后疼痛、缩短患者的下地时间和提高患者的总体满意度[5]。国内学术界最早有采用小切口施行髋关节置换术的报道[6-7]，均取得不错的效果。理论上微创髋关节置换术应该不光是切口小，而且手术操作应从肌肉间隙进入从而不损伤肌肉，这有别于将传统入路切口变小，深部操作与传统手术一样的小切口手术。目前常用的微创术式主要包括直接前方入路（DAA）、微创后外侧入路、直接外侧入路、前后双切口入路以及前外侧入路，下面就以上术式现状及发展进行综述。

1 直接前方入路(direct anterior approach，DAA)

早在19世纪80年代，德国骨科医生Carl Hueter就提出经阔筋膜张肌和缝匠肌间隙分离浅层，由臀中肌和股直肌间隙进行分离深层从而完成对髋关节的显露[8]。20世纪50年代，Judet[9]的报道中也阐述了应用该方式进行髋关节显露从而完成人工股骨头置换。直到20世纪60年，由Charnley[10]报道的通过大转子截骨进行显露髋关节，前入路技术才在全髋关节置换中广泛应用。1980年，Light等[11]系统阐述了经前方入路进行人工全髋关节置换的具体手术步骤，另外也报道了术中输血量、术后患者平均住院时间等。 随着手术经验的进一步完善，Siguer等[12]在2004年报道了DAA入路，该入路改良于S-P入路及Heuter间隙入路，通过分离张力筋膜和缝匠肌间隙对髋关节进行显露，对臀中肌、外旋肌群、股骨方肌无直接损伤，同时该报道还表明在应用该手术入路进行人工全髋关节置换，并不增加术后脱位率。然而随着DAA在临床中的大量应用，也有研究发现由于其手术路径涉及到旋股外侧动脉升支且距离股血管、神经鞘较近，故存在术中出血较多且易损伤重要神经血管等风险[13]。Macheras等[14]报道1 512例髋直接前侧入路微创THA，股外侧皮神经损伤发生率为3.4%。De Geest等[15]报道了95例直接前侧入路微创THA病例研究，0.9%的患者术后出现暂时性股外侧皮神经损伤症状。所以在临床中应用直接前方入路进行髋关节置换术，术中血管神经损伤等并发症需要高度重视。

2 后外侧入路

标准后外侧入路是目前全髋关节置换术的经典术式，随之在这种传统术式基础上进行改进的后外侧小切口术式也应运而生。此术式在21世纪初，由Wenz等[16]首先提出，且发现后外侧小切口入路临床疗效较传统后外侧入路，患者功能恢复更快，下地时间更早，术后并发症发生率更低。 近年来由美国James Chow教授报道的一种微创后外侧入路（SuperPath入路），将微创髋关节置换术水平进一步提高,该入路经臀小肌、梨状肌间隙进行分离显露髋关节，置入套筒对髋臼侧显露并进行磨锉，不仅可以减少对髋关节周围软组织的干扰，同时完整保留外旋肌群，从而明显缩短患者康复时间，此术式还被研究证实术后髋关节稳定性更强、脱位可能性更低[17-20]。有报道表明SuperPath入路优点众多，包括皮肤切口小、术中出血少、术后功能恢复患者快、脱位率低、术中根据需要可随时更改为标准后外侧入路，并且在术中无需较大力量牵拉，进而减少术后并发症率[21]。但其缺点是由于切口小而导致操作空间相对受限，因此，对于一些复杂病例的关节置换，比如关节僵硬强直、二次翻修等患者要慎重选择此术式。

3 直接外侧入路

通过对传统Watson-Jones切口进一步微创化改良就产生了直接外侧Hardinge入路，此入路由外侧显露臀中肌，剥离臀中肌、臀小肌大粗隆上的部分止点，以利于术中对髋关节的充分显露，这样能保证术者在手术中更好地掌握假体位置的安放[22-23]，平卧位，方便术中比较双下肢的长短。季卫平等[24]研究表明通过Hardinge入路能更好地控制患肢的长度，增加术后患者满意度。Enocson等[25]对739例行髋关节置换术患者的研究结果提示Haridnge入路术后假体脱位率明显低于传统后外侧入路组，同时该结果与Mukka等[26]对326例行髋关节置换者的研究结果一致表明该术式术后假体存在很好的稳定性。另外，Hardinge入路也存在一定的缺陷，刘言畅等[27]研究表明，采用Hardinge入路进行髋关节置换手术在手术过程中易损伤臀上神经的最下支使得患者患肢外展肌力减弱。

4 双切口入路

Berger[28]和Irving[29]于2004年首先报告了双切口手术方式，由S-P入路改良而来，该术式首先作前方切口分离阔筋膜张肌、缝匠肌及股直肌进行髋臼侧处理，再通过后方切口对臀大肌、臀中肌、臀小肌进行分离行股骨假体安放，由于术中不切断外旋肌群、不干扰臀中肌，从而可增加术后即刻稳定性、减少术后疼痛症状。但是，此入路手术操作过程较为复杂，股骨侧处理需反复透视，而且在股骨颈截骨和扩髓时容易造成股骨距劈裂，安放假体时，容易出现假体型号过小等问题[30]。同时，由于双切口微创术术中需多次透视，操作复杂，学习曲线长，不适合基层开展[31]。因此，该术式应用目前受到一定的限制。

5 前外侧入路

相对其他术式来讲，前外侧入路微创髋关节置换术是目前在欧洲开展得最广泛的微术式[32]。最先是由美国的Bertin和Rottinger H医生提出的，其是在传统Watson-Jones入路的基础上进行改良，平卧位通过阔筋膜张肌与臀肌间隙进入关节，术中不切除任何肌肉及后关节囊，且该入路无重要神经血管，安全性也较好，因此理论上是较满意的微创手术[33]。2006年Rottinger H[34]医生回到慕尼黑，将该手术改为侧卧位进行，并对手术器械进行了改进，发展为OCM术，其2006年报道1 000例的随访结果，发现与传统后外侧入路相比OCM术在术中失血量、术后疼痛缓解、术后关节功能改善以及术后影像学表现均有明显优势，且其并发症的发生率并未明显增加。Jerosch J等[32]报道OCM术后有更快的关节功能康复。Müller M等[35]及Tan J等[36]则证实相较于直接外侧入路OCM术后髋关节外展、外旋肌群损伤明显小，术后髋外展肌肌力恢复更好。但目前关于前外侧入路微创髋关节置换术的临床效果方面争论较多，甚至有完全相反的结论，如Martin等通过1年的前瞻性随访研究发现与传统的外侧入路相比，OCM术除了有降低出血外并无其他明显优势[37]。虽然关于OCM的临床结果有争论，但有几点能取得共识，如①微创OCM术具有出血少；②术后髋关节稳定性好；③术后疼痛轻；④住院时间短；⑤住院费用低。

6 小结与展望

随着医疗技术的迅速发展，医疗器械的进步，以及手术工具的进一步升级。手术微创化是一个大趋势，目前有关微创全髋人工关节置换术的优势在这个领域内基本能达成共识：①更少的出血和肌肉损伤；②更少的术后疼痛；③患者更快的康复；④更小的皮肤切口；⑤更低的医疗费用；⑥更少的术后并发症；⑦更高的患者满意度。目前，现有的各类文献报道各种微创术式均有各自的优缺点，大多数研究表明早期效果良好，仍缺少长期、大量病例的随机对照研究，进一步评价后期效果。