前上纵隔肿瘤外科治疗研究进展

舒涵 梅宏 许川 刘迪 毛全 怀琪琳 胡剑 金星

有研究显示,在所有纵隔病变中,以胸腺瘤(约占27.8%)、良性纵隔囊肿(约占20.0%)及淋巴瘤(约占16.8%)最多见［1］。即使是无症状良性肿瘤或囊肿,逐渐增大会压迫邻近器官,甚至会出现恶变或继发感染,因而除恶性淋巴源性肿瘤需放疗或化疗外,绝大多数原发性纵隔肿瘤若无其他手术绝对禁忌证,治疗原则仍是以手术为主的综合治疗［2］。目前针对前上纵隔肿瘤手术方式有很多,包括传统开胸手术、电视纵隔镜手术、电视胸腔镜纵隔肿瘤切除术及机器人辅助下纵隔肿瘤切除术［3-5］。本文将前上纵隔肿瘤外科治疗方式予以综述,分析各手术方式特点及优缺点,为各位同仁选择合适的手术方式提供依据。

1 传统开胸手术

在电视胸腔镜尚未普及之前,开胸手术是前上纵隔肿瘤的首选手术方式,其切口包括胸骨正中劈开切口、单侧开胸(左侧或右侧)、蚌壳式切口及半蛤状式切口(胸骨部分劈开加剖胸切口)等。

传统开胸手术具有以下优点：①由于胸骨劈开,手术视野暴露充分；②手术可操作区域大,器械间干扰小,肿瘤切除彻底；③针对较大的前上纵隔肿瘤,特别是巨大前上纵隔肿瘤,传统开胸手术是更好的选择；④术前行胸部CT 增强或纵隔磁共振成像(MRI)增强提示与周围组织粘连严重,或有心脏大血管侵犯的前上纵隔肿瘤,胸骨后各解剖结构清晰,开胸手术能减少副损伤,降低手术出血风险。其劣势亦明显,传统开胸手术致胸骨或胸壁完整性受破坏,创伤大,出血多,手术时间长,术后疼痛明显,围手术期并发症较多等,目前大多数情况下已不作为首选手术方式,而是作为电视胸腔镜手术术中中转方式［2,6］。

2 电视纵隔镜手术

1959年,瑞典医生Carlens 首次介绍传统纵隔镜和经颈部纵隔镜检查术,用于上纵隔探查和活组织检查。20 世纪90 年代,由于电视胸腔镜的发展,带镜头的纵隔镜与电视胸腔镜显像系统连接,电视纵隔镜面世［7,8］。电视纵隔镜手术在检查手术中,多用于肺癌分期,纵隔肿瘤病理活检,作为一种治疗性手术方式,可应用于治疗食管癌、手汗症、纵隔感染、恶性胸腔积液、纵隔肿物切除等［9-11］。在前上纵隔肿瘤切除中,可治疗胸腺瘤、胸骨后甲状腺肿、前纵隔脂肪瘤、心包囊肿等,其切口根据肿瘤位置、大小确定,包括经颈部切口、胸骨旁切口、胸外侧切口等［5］。

电视纵隔镜在前上纵隔肿瘤切除中具有以下优点：①纵隔镜带有特制的抓钳、活检钳,带电凝的吸引器,大多数情况下,操作孔及进镜孔为同一个,创伤小；②纵隔镜手术不需扶镜助手,术者本身即可完成；③纵隔镜自带多种操作器械,可减少器械间相互干扰,操作简便；④在前上纵隔狭窄的空间内,纵隔镜不需特别扩大胸骨后空间即可完成手术；⑤纵隔镜可缩短住院时间,在某些医院,纵隔镜手术甚至成为日间手术。其缺点如下：①纵隔镜针对前上纵隔肿瘤切除的手术适应证范围狭窄,大多数学者认为适用于肿瘤最大径<3 cm；②若术中出现大出血情况,纵隔镜可视范围窄,不易发现出血点,止血较难,且若需行血管缝合,纵隔镜下将很难完成；③目前应用纵隔镜完成前上纵隔肿瘤切除缺乏大样本文献病例报导,其安全性及适用性尚不明确。

3 电视胸腔镜手术

随着电视胸腔镜的发展,1992 年,Lewis 首次应用电视胸腔镜完成纵隔肿瘤切除,电视胸腔镜手术逐渐取代传统开胸手术,成为大多数情况下前上纵隔肿瘤切除的首选手术方式［12］。根据手术入路可分为经肋间、经颈部、经剑突下以及各联合入路等手术方式。其共同的优点是创伤小、术中出血少,术后并发症少,术后住院时间短等。发展至今,电视胸腔镜手术现已演变成为多种手术方式。

3.1 非扩大胸骨后空间手术方式 经肋间胸腔镜下前上纵隔肿瘤切除,可分为经单侧与双侧入路,根据肿瘤位置的情况及手术医生习惯选择合适的入路及切口位置及切口数(单孔、三孔等)［13-15］。

右侧肋间入路能清晰暴露右侧胸腔及右侧纵隔相关解剖结构如双侧无名静脉交汇处、奇静脉弓、右侧心膈角等处,针对偏右侧的纵隔肿瘤的切除,双侧无名静脉交汇处前方、右侧膈神经旁侧、右膈肌角脂肪组织等处的清扫更容易,但对侧前上纵隔肿瘤的完整暴露及脂肪组织清扫则更加困难。经左侧肋间入路则相反,左侧肋间入路能清晰暴露左侧锁骨下静脉、主动脉弓、左侧心膈角等处解剖结构,左侧无名静脉前、主动脉窗、左侧膈神经旁侧、左膈肌角脂肪组织等处的清扫更容易。针对合并重症肌无力的患者,能否完成彻底的脂肪清扫是决定手术效果的条件之一,单侧入路由于解剖位置限制,不能完成对侧脂肪清扫,所以有学者选择双侧肋间入路,不仅增大脂肪清扫范围增大,且肿瘤切除彻底,但是胸壁创伤大。而且双侧入路术中更换体位,手术时间有所延长［16］。

3.2 扩大胸骨后空间手术方式 单纯行电视胸腔镜前上纵隔肿瘤切除术,手术视野暴露差,胸腔镜与操作器械在狭小的纵隔内容易相互影响,较难操作,对手术医生要求高,更好暴露手术视野,扩大胸骨后空间,成为目前治疗前上纵隔肿瘤的新研究方向。

3.2.1 扩大胸骨后空间经颈部及联合入路手术方式 1912 年,Sauerbruch 首次采用经颈部入路完成胸腺切除,治疗重症肌无力。1977 年,Cooper 采用胸骨拉钩通过胸骨上切迹置于胸骨柄后方,增大胸骨后间隙,使得手术时间大大缩短［17］。经颈部入路作为最早的微创纵隔术式,其优势如下：①可达到与胸骨正中切开的重症肌无力患者相近的缓解率,可完整切除胸腺瘤及异位胸腺组织,且术后并发症发生率更低；②仅颈部一个切口,无肋间侵入性操作,术后疼痛轻；③术后住院时间短。劣势如下：①难完成较大前上纵隔肿瘤切除,肿瘤直径多<4 cm；②有颈椎病病史,颈部活动受限患者为该术式禁忌证；③术中光源来源于术者头灯,较难提供远离术者端精确的视野［17,18］。随着电视胸腔镜的广泛应用,将电视胸腔镜经颈部切口置入,除上述优势外,能放大及多角度暴露,更精确暴露喉返神经、交感神经链、胸导管、双侧膈神经、胸腺静脉等,提高手术操作的精细性,减少手术并发症［19,20］。一方面为减少器械间干扰,便于操作；另一方面可增大脂肪清扫范围,电视胸腔镜辅助其他入路联合颈部入路的手术方式快速发展。

电视胸腔镜辅助经肋间联合颈部入路,应用单纯电视胸腔镜辅助经肋间入路联合低领式颈部切口入路,可增加颈部脂肪清扫,清扫范围为上至甲状腺峡部,两侧至颈动脉鞘,下与前上纵隔相通［21］。另外针对颈根部肿瘤向下生长或纵隔肿瘤向上生长从而跨越胸廓入口的经纵隔良性肿瘤,如甲状腺肿瘤、胸腺瘤、淋巴管瘤等,单一切口对肿瘤的暴露完整性差,完整分离困难,此联合切口入路可充分暴露肿瘤整体且完整切除,利用双入路切口优势,针对肿瘤主体的大小择切口取出肿瘤,但该术式需要在行不同入路手术时更换体位［22,23］。而Brichkov 等［24］研究采用胸腔二氧化碳(CO2)正压充气方法建立人工气胸扩大胸骨后空间,采用平卧位,单侧胸腔入路手术方式,采用两组手术团队分别从颈部及肋间入路同时进行,且不需更换体位,完成颈纵隔肿瘤切除,缩短手术时间。

2004 年Zieliński 等［25］采用电视胸腔镜辅助经剑突下联合颈部入路,应用经颈及剑突下双拉钩抬起胸骨,完成胸腺及周围脂肪清扫切除,以双侧肋间小切口为进镜孔,清扫范围包括颈部脂肪组织、主动脉-腔静脉沟区、主动脉-肺窗内脂肪组织,心包前脂肪组织,双侧心膈角脂肪及膈上脂肪垫,清扫范围大。优势：清扫范围大,异位胸腺组织清除彻底,采用双侧两组手术团队分别从颈部及剑突下入路同时进行,经颈部联合剑突下同时手术,可明显缩短手术时间。缺点：①两个手术治疗组同时进行,两组手术间相互干扰严重,特别是手术区交界线及重合区,手术台上助手增多,感染风险增加,而单独治疗组则手术时间明显延长；②在完成一侧脂肪组织清扫时,需要更换单侧通气为对侧,增加双侧肺部渗出,术后肺部感染,呼吸功能不全可能性增加；③术后并发症发生率高,约15%,且颈部解剖复杂,血管、神经丰富,如喉返神经、迷走神经,甲状腺血供丰富,颈部副损伤风险增加。

3.2.2 扩大胸骨后空间经肋间入路手术方式 人工气胸辅助胸腔镜下纵隔肿瘤切除,经肋间充CO2,建立人工气胸,以此扩大胸骨后空间,不必安装特殊抬高胸骨装置［26］。此类手术多为单腔气管插管,术中双肺通气,优势在于：①双腔气管插管管径粗,插管时间长,单腔气管插管可避免双腔气管插管导致的术后咽部疼痛、声带损伤等并发症,单腔气管插管深度浅,一般不进入左右主支气管,可避免左右主支气管错误插管；②可避免单肺通气导致的血氧饱和度下降及萎陷侧肺渗出增加,术后肺部感染、肺不张并发症少；③可扩大电视胸腔镜下前上纵隔手术适应证［27,28］。同时由于人工气胸建立,可能压迫心脏、大血管,胸内压升高,血液回流亦受阻,影响循环功能,尚需进一步研究证明。

2001 年Takeo 等［29］报道了一种经颈联合剑突下提起胸骨,取仰卧位,以此扩大胸骨后空间,采用经肋间三孔电视胸腔镜手术方法,其优势在于：①可避免经肋骨拉钩对肋间神经、血管及肌肉的压迫,减轻术后疼痛；②减少胸骨单拉钩或肋缘下拉钩,所致胸骨或肋骨骨折风险；③针对女性患者,拉钩位置不受乳房解剖位置影响。但通气方式为单肺通气,肺部并发症增加。

3.2.3 扩大胸骨后空间经剑突下入路手术方式 2013 年Zielinski 等［30］采用经颈及剑突下双拉钩抬起胸骨,采用单肺通气,经剑突下联合右侧胸腔镜入路完成胸腺肿瘤切除。Shigemura 等［31］证明了任何忽略甲状腺下极暴露的胸腺切除术式都会导致胸腺上极部分的保留,他在70%以上的胸腔镜胸腺切除术中发现了残留的胸腺组织。此术式可无需额外经颈切口暴露甲状腺下极,完成胸腺上极异位胸腺组织切除,且切口美观；剑突下切口可取出直径>10 cm 纵隔肿瘤。

2016 年,卢强等［32］应用“三孔式”经剑突及肋缘下胸腔镜辅助,CO2正压建立人工气胸扩大空间,完成胸腺切除。该术式优势在于：①切口位于剑突及肋缘下,避免了肋间神经、肌肉损伤,术后疼痛轻,切口美观；②操作范围不进入双侧胸膜,胸膜完整性好,术后可不置胸腔引流管。但该术式有术中出血不易处理,中转率高,且有并发血栓等并发症可能。

2016 年,Suda 教授团队［33,34］采用CO2建立人工气胸,经剑突下单孔完成胸腺切除,术后疼痛轻,切口美观,但器械间干扰大,手术操作难度较大。张淼等［35］研究显示,剑突下单孔胸腔镜胸腺扩大切除术学习曲线至少需要累积30 例,学习曲线所需例数较多。

2016 年,汪灏等［36］采用经剑突及肋缘下入路,建立人工气胸,术中用Rultract 拉钩将肋骨向上拉起完成胸腺切除,采用胸腔充气加上胸骨提升两种方式,胸骨后空间扩大效果明显,可全景显露左右无名静脉及甲状腺下极区域,术后远期疗效结果待随访［37］。

2016 年,范江等［38］应用双悬吊拉钩辅助剑突下胸腔镜完成胸腺切除,单肺通气,手术体位为仰卧分腿位,一个拉钩置于胸骨柄后方,一个置于剑突下胸骨后方,剑突下为操作孔,以右侧肋间小切口为进镜孔,暴露范围大,上可见甲状腺下极,下至横膈,肿瘤组织及胸腺脂肪清扫彻底。此胸骨提升器械适用于不同类型的手术床,各部件由不锈钢组成,重量轻,针对非重症肌无力患者纵隔肿瘤等可采用剑突下单拉钩；采用仰卧位较侧卧位更易暴露双侧纵隔；另外采用单肺通气,可将肿瘤所侵犯邻近肺组织或血管行部分肺切除或血管切除。

4 机器人辅助手术

2001 年,随着Yoshino 等［39］首次报导了机器人辅助纵隔肿瘤切除,机器人手术在纵隔外科领域的迅速发展,包括经肋间(单侧、双侧)、经剑突下(单孔、三孔)等手术入路［40-43］。达芬奇机器人优势在于：①操作台可获得10～15 倍的手术放大视野,三维高清立体成像,解剖结构暴露清晰；②7 个自由度操作臂,灵活的手腕功能,可在狭小空间内进行精细操作；③能过滤术者操作中的肌肉震颤,手术副损伤减少；④术中出血量少,术后住院时间短,切口美观等优势。但机器人设备及设备维护费昂贵,用其手术费用亦是如此,且术前Docking 流程时间较长,在目前情况下,仍然有必要验证机器人手术的高成本对患者的好处是合理的［44］。另外,机器人系统复杂,术中一旦发生故障,有致命风险。

5 小结及展望

前上纵隔肿瘤病理类型繁多,解剖位置复杂,目前尚无确切及统一的手术入路及手术方式,需针对患者个体情况,权衡各术式利弊,选择最合适的手术方式。但不可否认,随着外科微创化、精细化,机器人辅助手术是未来纵隔肿瘤切除术的发展方向,但目前阶段,机器人辅助手术普及性低,基层医院尚无条件配置机器人系统,悬吊拉钩系统安装连接简单,绝大多数医院都有条件完成,可有效扩大手术视野,在前上纵隔肿瘤切除中,有很好的临床前景,值得推广。