微创角膜小切口人工晶体单襻悬吊术治疗晶状体半脱位或后囊膜破裂的疗效研究

徐嘉阳

眼科临床工作中经常会遇到晶状体悬韧带部分断裂或术中后囊膜破损的情况,传统的手术存在创伤较重、术后散光大等诸多并发症［1］。近年来,随着手术方式不断改进,通过透明角膜小切口行折叠人工晶体悬吊术,特别是尝试保留部分囊膜,借助残余悬韧带支撑力,仅将人工晶体单襻悬吊固定于睫状沟内的手术方式,不仅简化了步骤,缩短了时间,而且降低了并发症风险,取得了满意的疗效。本文选取20 例(20 眼)因不同原因晶状体半脱位或后囊膜破裂的患者作为研究对象,分析微创角膜小切口人工晶体单襻悬吊术治疗该疾病的临床效果,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年2 月～2020 年1 月在大连市第三人民医院收治的因不同原因晶状体半脱位或后囊膜破裂的患者20 例(20 眼),其中男14 眼,女6 眼；年龄24～65 岁,平均年龄(53.05±12.1)岁；其中晶状体半脱位者14 眼,超声乳化术中后囊破裂者6 眼(包括预期或非预期),均为一期人工晶体植入者。患者术前均行最佳矫正视力(the best corrected visual acuity,BCVA)、眼压监测、裂隙灯显微镜检查、眼底检查、人工晶状体度数测量、眼轴检查(A、B 超)、超声生物显微镜检查(UBM)、角膜内皮计数检查等。手术前患眼平均BCVA为(1.04±0.42)(LogMAR视力)。BCVA<0.05者4眼,0.05～0.10 者6 眼,0.1～0.3 者7 眼,≥0.3 者3 眼；所有患者除晶状体病变以外,无其他眼病。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：晶状体核硬度Ⅱ～Ⅳ级；晶状体悬韧带断离范围在1～3 个象限以内；晶状体后囊膜破裂>6 mm,或呈放射状裂开>2 个象限,但有残留前囊膜>120°；后囊裂孔较大且无可利用的前囊膜(如前囊环不完整或前囊口直径>5 mm)［2,3］。排除标准：手术及麻醉禁忌证,排除继发性青光眼及合并眼后段病变患者。

1.3 手术方法 所有患者均行微创角膜小切口人工晶体单襻悬吊术治疗。手术均由同一术者实施,常规行术前准备、麻醉及消毒,必要时行球后麻醉。①晶体半脱位超声乳化处理：尽量避开悬韧带断裂处作主切口。粘弹剂注入前房,尤其悬韧带断裂处的赤道后方以下压玻璃体,如果前房脱入过多玻璃体,先处理玻璃体。常规角膜侧切口。连续环形撕囊(CCC 撕囊),若不成功则改为截囊针撕囊,充分水分离。囊袋内采用拦截劈核技术,超声时可用chop 钩从侧切口伸入前房并托住晶状体防止坠入玻璃体腔内及避免悬韧带进一步断裂,调为一高三低的参数设定(即高能量、低灌注、低流量及低吸力)。②后囊破裂处理：若术中一旦发现有后囊破裂的迹象,即刻停止眼内手术,并用粘弹剂在破口处上方回压玻璃体或做干性前段玻璃体切除,防止破裂口继续外扩,同时推送囊袋中剩余的皮质及碎晶状体核至前房,采用低灌注、低流量及低吸力,避开破口的地方将剩余残块吸除干净。最后注入足量的粘弹剂并常规处理前房玻璃体。③预置巩膜缝线：使用双针晶体缝合线的长直针,自脱位最高点或破囊方向的角膜缘后1.5～2.0 mm 巩膜表面垂直进针,自主切口出针,剪断长针备用；若主切口附近脱位或后囊破裂者可从对侧角膜缘前1 mm 处出针,剪断长针后用定位钩经主切口伸入前房将缝线引出。④人工晶体植入及悬吊：将该缝线远端自助推口引入并结扎固定在襻弓的最高处位置,将人工晶体折叠放置于推注器内注入至前房,轻柔拉紧巩膜预置缝线,让缝线襻向悬韧带断裂侧缓慢移动的同时将另一撑(无缝线襻)置于悬韧带健康侧的睫状沟内,调整晶状体位置居中并缝合固定。⑤巩膜固定,处理玻璃体,复圆瞳孔：在巩膜板层间沿“Z”字走行反复出针进针,利用缝线与巩膜组织间的摩擦力固定人工晶体,最后紧靠出针孔处剪断悬吊线,将线头残端埋藏于巩膜组织内并复位球结膜,无需打结。边缩瞳边清除前房内残留的玻璃体,复位虹膜使瞳孔形圆居中,保证角膜主切口处无玻璃体脱出、嵌顿,吸出粘弹剂及药物,形成正常前房深度,切口缝合一针或水密,指测眼压Tn。术毕无菌敷料包扎术眼。

1.4 观察指标 统计术中情况及并发症发性情况、角膜水肿情况、术后眼内晶体(IOL)位置,对比手术前后视力、眼压。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况及并发症发生情况 所有患者手术过程顺利,均为人工晶体一期植入。没有出现晶状体残核/皮质掉入玻璃体腔,没有出现爆发性脉络膜上腔出血、脉络膜脱离或玻璃体溢出、出血等并发症。术后前房炎症反应较轻；无外源性感染及眼前节毒性综合征(toxic anterior segment sydrome,TASS)；无浅前房、前房出血等情况发生。仅1 例外伤性白内障患者瞳孔略变形,但位置居中,未见视力有所影响,未予治疗。

2.2 手术前后视力比较 术前,患眼平均BCVA(1.04±0.42)(LogMAR 视力)；BCVA<0.05 者4 眼,0.05～0.10 者6 眼,0.1～0.3 者7 眼,≥0.3 者3 眼；所有患者除晶状体病变以外,无其他眼病。跟踪随访6 个月,术后患眼平均BCVA(0.37±0.34)(LogMAR 视力)优于术前的(1.04±0.42),差异有统计学意义(P<0.05)。BCVA<0.05者0眼；0.05～0.10者1眼(5%)；0.1～0.3者4眼(20%)；≥0.3 者15 眼(75%)。患眼视力≥0.3 所占比例由术前的15%提高到术后的75%,患者视觉质量良好(无眩光、复视等),其中低视力者均合并眼底病变。

2.3 手术前后眼压比较 患者术后平均眼压(15.35±3.33)mm Hg 低于术前的(18.35±2.78)mm Hg,差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4 角膜水肿情况 术后第1 天均有不同程度的角膜水肿,大部分在术后3～7 d 后逐渐好转,随访末期无角膜严重水肿及角膜内皮失代偿者。

2.5 术后IOL 位置情况 充分散瞳后可见IOL 光学中心部均位于瞳孔中央,无下沉、偏移、翻转等；无虹膜夹持出现,未见悬吊线外露及局部排斥反应出现。

3 讨论

晶体半脱位按病因主要分为先天性晶状体半脱位(Marfan 综合征、同型半胱氨酸尿症或Marchseni 综合征)和继发性晶状体半脱位(外伤或手术造成)［4］,而随着白内障超声乳化手术的广泛应用,术中难免会出现后囊膜破裂的情况,特别是有裂孔较大前囊环不完整的时候以上种种情况都会导致囊膜的支架作用减弱或丧失,不能依托支撑,无法正常植入后房型人工晶状体,如何正确处理直接决定了手术是否成功及术后视功能能否重建

传统的手术方法为晶状体囊内摘除或联合前段玻切术,其特点为扩大角巩膜隧道切口后将悬韧带全部人为断裂,造成晶状体全脱位后连同囊袋全部娩出［5］,然后植入前房型人工晶状体或后房型人工晶状体双襻悬吊固定。前房型人工晶体如虹膜夹持型或前房角支持型均存在各种弊端,如术后葡萄膜炎反应重、恢复时间长、人工晶状体固定点游离,对房角结构及角膜影响较大,易造成瞳孔阻滞、继发性青光眼［6］或角膜内皮失代偿,远期效果不理想,已逐渐被淘汰。后房型人工晶体双襻悬吊术操作繁琐,用时长且术中切口较大,玻璃体脱出过多,需要更多的前段玻切,对眼后段干扰性大,易引起多种并发症,术中眼压降低迅速,易引起角膜变形影响手术操作,并存在大切口缝合多针造成明显散光,术后光学舒适度差,视力恢复慢等问题。

近年来,随着手术技术的不断发展,囊袋张力环(capsular tensionring,CTR)、虹膜或囊袋拉钩被越来越多的临床医生所应用,该环可张开囊袋并保持其稳定性,减少了囊的坍塌和玻璃体脱出,为超声乳化手术顺利实施提供了有利条件,更易于后房型人工晶体的囊内植入［7,8］。但也存在一些客观条件的限制,对于晶状体脱离范围较大(>180°)、囊袋破裂、玻璃体大量溢出等复杂情况,也无法通过植入张力环解决,且其费用昂贵,特别是在基层医院中无法普遍推广。

本研究对晶状体半脱位或后囊破裂患者行透明角膜小切口人工晶体单襻悬吊固定术治疗,一方面用推注器系统取代了传统大切口,所需切口仅3.0 mm 大小,术中眼压波动小,眼球饱满,前房密闭性良好、浪涌现象少,不仅有足够的操作空间,防止超声波损伤角膜内皮,又有效降低了术中玻璃体溢出切口的发生率,避免了因眼压偏低而引起眼球塌陷,造成脉络膜脱离、黄斑囊样水肿、脉络膜上腔出血等风险［9］。从提高视力角度讲,本研究中的切口属于微创小切口,术后视力不但恢复快、视觉质量良好,而且平均BCVA 较术前明显提高,差异具有统计学意义(P<0.05)。术后无需缝合或仅缝合一针,角膜曲率变化小,大大降低了手术源性散光,术后散光度数低,如果在较陡的子午线上做切口尚可降低散光［10］。另一方面用单襻悬吊取代了双襻固定,手术耗费时间短,操作相对简捷,手术设计更优化,手术中充分利用原来的组织结构,将人工晶体置于睫状沟内,更接近自然生理位置,不仅可以获得良好的光学效果,而且人工晶体光学区更易居中,很少发生移位、倾斜等,术中因部分囊膜的遮挡,玻璃体脱入前房相对较少,无需切除过多玻璃体,对眼内组织干扰不大,最小程度的避免了对玻璃体视网膜的牵拉,从而减少眼后节并发症的发生,是安全、有效的手术方法。

综上所述,经微创角膜小切口人工晶状体单襻悬吊固定术治疗因不同原因晶状体半脱位或后囊膜破裂效果显著,可有效促进患者视觉恢复,并显著减少了术中、术后的并发症,安全可靠,具有临床应用价值。但是该术式仍存在一定局限性,不能适用于此类所有疾病,并且要求术者眼内显微技术更加熟练精准,需要一定的学习曲线。