基于职业胜任力的临床医学研究生培养及相关问题分析

□ 陈扬霖 CHEN Yang-lin 胡亚洲 HU Ya-zhou 李香蕊 LI Xiang-rui

2014年，教育部等6部委联合下发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，指出临床医学专业学位硕士研究生的临床培养按照住院医师规范化培训要求进行。目前，我国住院医师规范化培训制度已基本建立，正步入以胜任力培养为核心的阶段。

胜任力的概念及其来源

胜任力的概念最早是由哈佛大学麦克利兰(McClelland)教授于1973年在其研究论文[1]中提出的，其核心内容为：要判断一个人的能力，必须在实际的工作环境中观察与其所表现出来的能力相关的个人特征和行为方式，凡是能对个人表现优秀有决定性影响的个人特征和行为方式就是胜任力。目前，国际上有两个具有代表性的胜任力模型，一个是加拿大专科医师培训指南[2]，另一个是美国毕业后认证委员会的6项核心胜任力[3]。从全球范围来看，我们已经进入第三代医学教育改革的时代。2010年，Frenk等人在柳叶刀杂志撰文[4]，指出实施胜任力导向的医学教育是第三次医学教育改革的显著特征，并对其重要性和价值进行了详尽阐述。我国的住院医师规范化培训制度明确指出要实施胜任力为导向的医学教育，主动对标国际先进培养理念，符合医学发展的潮流和趋势。目前，国内关于胜任力较为典型的研究是北京大学医学部[5]、中国医科大学[6]等单位开展的研究，分别就临床医师胜任力的核心能力指标和评价标准进行了论述。

临床医学研究生职业胜任力培养中存在的主要问题

1.临床培训的规范性仍显不足。住院医师规范化培训制度对研究生参加培训的要求和标准作出了具体规定，强调临床专业知识和临床专业能力的培养是临床医学研究生职业胜任力的培养重点。但在实际培养工作中，研究生临床培训不规范的现象仍时有出现。究其原因，一方面是目前对医院的考核和个人的晋升，大多仍然以课题成果和论文数量等为主要衡量指标，这种评价导向无疑使培训医院和带教教师倾向于让临床医学研究生“重科研，轻临床”。另一方面，培训医院为了追求更大利益，在某种程度上将研究生视为在临床工作的“劳动力”，不愿意投入医院过多的资源开展培训。导致临床医学研究生在轮转时间、病种病例和实践操作等方面的培训得不到保障，培养质量降低。

2.缺乏带教师资准入制度和评价标准。通常带教教师由临床医师兼任，他们承担着医疗和教学的双重任务。“优秀的医师就是优秀的教师”，类似的观点至今仍然有相当的市场。带教师资未经培训和考核就上岗带教、带教过程中频繁更换带教教师等现象并不鲜见，带教质量达不到标准，“规范化”培训无从谈起，研究生的培养质量自然也就打了折扣。同时由于缺乏相应的评价机制，“干多干少一个样，干好干坏一个样”，接受培训的研究生表现好坏和带教教师的绩效没有挂钩，教师的带教积极性得不到调动。长此以往，带教教师自然就会将更多的精力投入到医疗和科研工作中去，忽视对研究生的培养和带教工作。

3.对医学人文教育的重要性认识不够。医学人文教育对于临床医学研究生培养的重要性不言而喻，住院医师规范化培训制度也对研究生接受诸如医患沟通、职业精神、医学伦理等医学人文教育作出了明确规定。但在实践过程中，部分单位的医学人文教育仍停留在口号上，并没有落到实处。一方面，部分医学院校中从事医学人文教育的师资队伍较为薄弱，医学人文教育与临床实践脱节，无法建立起科学而规范的医学人文教育和评价体系。另一方面，临床医学研究生除了要完成繁多的临床任务之外，还要完成课程学习和科研培训等培养环节，挤占了医学人文的学习时间。导致部分研究生在临床实践中缺乏对患者的人文关怀，缺少医患沟通理念和相应的沟通技巧[7]。

4.课程体系和教学方法较为陈旧。我国传统的医学课程教育模式是以学科进行分类，各学科分别讲授理论知识，学科间较少互相融合。部分医学院校和培训医院尚未完全转变观念，在教学内容上，面向临床医学研究生开设的课程还是以理论讲授为主，缺乏与临床实践的有效衔接；在教学方式上，仍然以面授、笔试等传统教学方式为主，缺乏PBL教学、网络授课等教学方式。难以调动研究生的学习积极性，研究生的学习效率较低。

实施胜任力导向的医学教育，提升研究生临床规范化培训水平

临床医学研究生教育和住院医师规范化培训并轨后，本质就是要按照医疗卫生行业的需求调整人才的培养目标，规范培养过程，保障培养质量，提升研究生的胜任力。前文所述问题的出现，是我国建立并完善住院医师规范化培训制度过程中出现的正常现象，而实施胜任力导向的医学教育是解决问题的有效途径。

1.把临床培训的“规范性”放在首要位置。临床医学研究生必须按照住院医师规范化培训方案完成培训，这是培养研究生职业胜任力的根本前提。胜任力培养的重点在于通过临床实践，逐步提升临床医学研究生的临床能力。诚然，我国承担住院医师规范化培训的医院大多为医学院校附属三级医院，培训医院和带教医师承担着较多的科研任务，但这不能成为将研究生的临床培训时间用作科研工作的理由。科研工作是研究生必备的培养内容，也是研究生培养区别于住院医师培训的重要特征。我们应将科研工作与临床培训有机结合起来，鼓励研究生利用业余时间开展以临床需求为导向的科研工作。在课程授课、课题设计等方面侧重培养研究生开展应用性研究，培养他们分析与解决临床实际问题的能力。

政府主管部门和医学院校在解决培训医院的“惰性”方面要发挥积极作用。一方面要加强制度建设，设立奖惩机制。对于认真开展研究生临床培训的医院予以资源倾斜和政策支持；对于在培训过程中“偷工减料”的培训医院，要给予批评教育，督促其限期整改。另一方面要加强对培训医院的业务指导和监督检查，指导培训医院在日常考核、出科考核和阶段考核等重要环节中加强对研究生的考核。日常考核与医疗工作密切相关，通过工作场所的评价对研究生职业胜任力进行反馈，属于形成性评价；出科考核和阶段考核等属于终结性评价，主要使用临床情况相关题目进行考核。这两种评价方式互相补充，对于促进研究生职业胜任力的提升具有积极意义。

2.完善临床培训师资队伍建设。培训医院应选派教学经验丰富、沟通能力强的医师担任带教教师，并定期对带教教师进行全方位的培训。只有经过培训并考核合格的医师才能够开展临床教学活动[8]。高校及培训医院一方面要对带教教师的教学工作进行监督和评估，确保带教质量；另一方面要设定绩效考评标准，认可带教教师的教学工作，调动带教教师的积极性。北京大学肿瘤医院修订职称聘任文件，将带教教师的工作情况纳入职称评定的考查范围，有效激发了带教教师的积极性。同时需要指出的是，强化带教教师职责与研究生的导师负责制并不矛盾。研究生导师是研究生培养的第一责任人，研究生导师要具备高度的责任感，加强对研究生在临床培训期间尤其是在非导师所在科室培训期间的指导，实现研究生培养的全过程管理。

3.在实践中加强医学人文教育。北京大学医学部在临床医学研究生培养方案中明确要求研究生具备良好的职业道德、医患沟通能力、团队合作精神等综合素质。北京大学肿瘤医院特别重视研究生培养目标中有关职业道德的要求，教育研究生要牢记医学生誓言，具备高尚医德情操。组织研究生到医院在山东临朐、河南安阳等地建立的肿瘤高发现场参观，学习老一辈专家学者在当年艰苦条件下开展肿瘤防治工作并取得巨大成就的事迹，增强研究生献身祖国肿瘤防治事业的使命感和责任感。组织研究生开展社区义诊、送医下乡等活动，让研究生走出繁华大都市，了解基层人民的医疗需求，在实践中培养研究生救死扶伤的高尚道德情操。开设“肿瘤心理、姑息治疗与人文关怀”课程，以案例情景教学为主，在细微处见真情，引导研究生学习构建和谐医患关系。

4.构建以临床胜任力为核心的课程体系，教学方法多样化、实践化。当前，医学教育面临知识爆炸、专业高度分化和医学模式转变等挑战[9]，客观上要求我们重构现有的医学课程体系。同时，要落实住院医师规范化培训的各项要求，必须建设以提升研究生临床胜任力为核心的课程体系。肿瘤医院建立了多个以“器官系统为中心”的课程模块，将基础和临床课程有机融合，同时削减部分知识体系较为陈旧的课程；开设“肿瘤临床研究的实践”等反映目前转化医学最新进展的课程，邀请政府主管部门和知名医药公司等专业人士为研究生授课。多措并举，为实施胜任力导向的医学教育提供丰富的课程资源，使研究生的知识结构更加合理，让研究生的学习从掌握更多知识向提高自身学习能力转变。

教学方法改进的目的在于不断提高教学效果，促进研究生理论知识的掌握和实践能力的培养。传统的“填鸭式”教学方法难以激发研究生的学习兴趣，要采取多种教学方法如专题讨论、基于问题的学习和基于病例的学习等，让研究生模拟优秀医师临床诊疗的过程，帮助他们在实践中主动学习和思考，培养研究生独立学习、自主探究问题和团结协作的精神和能力，逐渐达到胜任力的要求。

综上所述，加强临床医学研究生职业胜任力的培养是完善和深化住院医师规范化培训制度的内在要求。我们要构建胜任力导向的临床医学研究生培养体系，健全临床医学研究生培养模式，为我国医疗卫生事业培养出更多的高层次医学人才。