早期乳腺癌原发灶切除后前哨淋巴结活检46 例临床分析

胡家永 刘庆文

前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)为早期乳腺癌处理腋窝的标准方式,能够准确的评估腋窝淋巴结状况,为乳腺癌预后评估及辅助治疗提供依据,从而避免部分患者进行腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection,ALND),或减少腋窝淋巴结清扫带来的上肢水肿及疼痛等并发症,改善患者生存质量。尽管术前癌灶穿刺活检得以普遍开展,但仍有部分患者在病灶切除后得以明确诊断,这部分患者术中前哨淋巴结活检是否可行、安全、可靠目前临床报道较少。本文回顾性分析2015 年1 月～2020 年5 月在无锡市惠山区第二人民医院及兴化市人民医院进行前哨淋巴结活检的病例资料,探讨早期乳腺癌原发灶切除后前哨淋巴结活检的可行性、安全性及可靠性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年1 月～2020 年5 月江苏省无锡市惠山区第二人民医院及兴化市人民医院的46 例早期乳腺癌原发灶切除患者的临床资料,年龄28～74 岁,平均年龄(46.0±9.3)岁,均为女性患者,单侧乳癌,单个病灶,其中右乳癌25 例,左乳癌21 例；原发灶切除至前哨淋巴结活检时间0～7 d,平均原发灶切除至前哨淋巴结活检时间(3.0±1.4)d；原发灶位置外上象限30 例,内上象限6 例,乳头乳晕中央区7 例,内下及外下象限计3 例；浸润性导管癌41 例,浸润性小叶癌2 例,导管原位癌微小浸润3 例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准 ：①临床及影像评估腋窝淋巴结无转移(CN0 期)；②前哨淋巴结活检前原发灶已经完整切除并获得病理诊断为浸润性乳腺癌。排除标准：①既往接受新辅助化疗者；②既往接受过腋窝手术者。

1.3 方法 手术在全身麻醉下进行,取平卧位,患侧上肢置于臂托上,并外展90°,术者与一助分别位于臂托两侧,之后分别于患者乳头乳晕区下方、肿块残腔表面、近腋窝侧乳房皮肤皮内将1%的亚甲蓝多点注入,累计约2 ml,并轻作按摩,10～15 min 后开始手术,取腋毛下缘约2 cm 处皮肤横纹切口,长约3 cm,切开皮肤、皮下组织,达锁胸筋膜,向周围略游离皮瓣,沿胸大肌外侧缘切开喙锁筋膜,即可见蓝染的淋巴管,找到所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结,将其切除并标记为前哨淋巴结,送术中快速冰冻病理检查,病理提示为癌转移则行腋窝淋巴结清扫术,反之则免于腋窝淋巴结清扫。

2 结果

46 例患者中,43 例(93.5%)顺利找到前哨淋巴结,每例患者找到前哨淋巴结1～6 枚,累计找到前哨淋巴结132 枚。其中13 例(30.2%)前哨淋巴结病理提示为有癌转移,与未成功找到前哨淋巴结者均行腋窝淋巴结清扫术；30 例(69.8%)前哨淋巴结未见癌转移,未行腋窝淋巴结清扫。30 例患者随访6～53 个月,未见腋窝淋巴结转移。46 例患者未发生皮肤、全身过敏及皮肤坏死等并发症。

3 讨论

乳腺癌是威胁女性生命的常见恶性肿瘤之一［1］,且发病率呈逐年增高趋势,根据2020 年的数据统计,目前乳腺癌已经跃居为全球恶性肿瘤发病率的榜首,为广大女性身心健康的头号杀手。目前乳腺癌的治疗模式,仍是以手术治疗为基础的综合治疗,主要手术方式均为原发灶的外科处理+腋窝的外科处理,常见的手术包含乳腺癌改良根治术(modified radical mastectomy)和保留乳腺的乳腺癌根治术,这两种手术分别包含了全乳切除(total mastectomy)+腋窝淋巴结清扫及包含原发灶的扩大切除(病理切缘无癌组织残留)+腋窝淋巴结清扫,腋窝淋巴结转移状态是评估乳腺癌预后的重要指标之一,也是术后辅助化疗、放疗等治疗的重要参考指标。目前认为,以腋窝淋巴结清扫为代表的腋窝外科分期并不能改善早期乳腺癌的预后,但这种手术方式给一些患者带来了上肢麻木、水肿、难以言说的疼痛,甚至运动障碍,极大降低了患者的生存质量。此外将无癌转移淋巴结清除,同时消除了乳腺癌向远处转移的第一道屏障,进而降低患者局部抗肿瘤免疫功能［2］。近二十年来,随着基础理论的深入研究及实践的探索,前哨淋巴结活检在全国各大医疗中心相继开展,且技术日趋成熟。上海复旦大学肿瘤医院郭瑢等［3］进行的一项基于110 家医院(其中97.27 % 的医院为三级甲等医院)前哨淋巴结活检开展情况调查研究表明,所有参与调查的医院均开展腋窝前哨淋巴结活检,其中77.27%的医院对超过50%的CN0 期乳腺癌患者常规进行腋窝前哨淋巴结活检。作为乳腺癌腋窝淋巴结状态精准分期的重要手段,在国内各大中型医院前哨淋巴结活检已取代腋窝淋巴结清扫,成为乳腺癌外科治疗的标准术式［4］。前哨淋巴结活检已经成为临床腋窝淋巴结阴性(CN0 期)患者的标准分期方案［5-7］。腋窝前哨淋巴结活检成为每一位乳腺外科医生必须掌握的技能之一,且该项技术目前已经在全国各县、市级医院普遍开展。

前哨淋巴结是指原发肿瘤区域中的一个特殊淋巴结,是原发肿瘤发生淋巴结转移所必须经过的第1 枚(或数枚)淋巴结。也就是说恶性肿瘤的淋巴结转移是有序进行的,如果前哨淋巴结没有发生肿瘤转移,理论上原发肿瘤引流区域中其他淋巴结也不会发生转移。NSABP B-32 研究证实,前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫比较,死亡率和区域控制率无区别。前哨淋巴结活检的目的是减少致残率,但必须维持高敏感性和低假阴性率,达到标准腋窝淋巴结清扫相似的腋窝分期。

有研究表明,在早期乳腺癌患者中,有约为70%患者被证实无腋窝淋巴结转移,因此在没有广泛开展腋窝前哨淋巴结活检之前,很多无腋窝淋巴结的患者被进行腋窝淋巴结清扫,前哨淋巴结活检的应用能使大部分早期乳腺癌患者获益,免除腋窝淋巴结清扫带来的上肢并发症。在我国,近20 年来乳腺癌的手术范围明显呈现由大变小的趋势。保留乳房手术替代过去全乳切除术以及“保腋”手术替代以往的腋窝淋巴结清扫术在早期乳腺癌中的应用,在临床实践中被证实为安全可行,并得以向基层医院进一步推广和应用,目前大部分设置乳腺专科的县级医院能够进行前哨淋巴结活检,极大地改善了早期乳腺癌的生存质量。

目前,核素联合染料进行双示踪的方法是国内外指南推荐的首选示踪方法［8-10］,但目前亚甲蓝为国内最常应用的前哨淋巴结染料示踪剂,其操作简便、价格低廉、可视性好,且成功率高,安全可靠。蓝染料法进行前哨淋巴结活检时要求检出所有蓝染的淋巴管汇入的第一个淋巴结。检出全部染色的淋巴管是避免遗漏腋窝淋巴结、降低假阴性率的关键。对于蓝染料示踪剂,国内多应用亚甲蓝,国外多应用专利蓝及异硫蓝,三种示踪剂行前哨淋巴结活检的成功率和假阴性率相近［11］。

通常认为无论是乳房切除术,还是保乳术,前哨淋巴结活检均应先于乳房手术,目前临床报道的前哨淋巴结活检基本都为术前穿刺明确诊断,在原发灶切除之前进行前哨淋巴结活检,这时向腋窝引流的皮下等淋巴管未遭到破坏,更利于示踪剂的弥散。尽管术前癌灶穿刺活检得以普遍开展,但仍有部分患者在病灶切除后才得以明确诊断,这时必然破坏了向腋窝引流的部分淋巴管,不利于示踪剂的弥散,这部分患者术中前哨淋巴结活检是否可行、安全、可靠目前临床报道较少。关于乳房癌灶切除后是否影响前哨淋巴结活检的成功率,目前报道较少；国内窦娴静［12］、郑中秋等［13］报道的原发灶切除后前哨淋巴结活检亚甲蓝示踪剂法的成功率分别为98.67%(74/75)、100%(35/35),王杰等［14］报道的亚甲蓝联合纳米碳法成功率100%(195/195)。

本研究结果显示,46 例癌灶切除术后,43 例成功找到前哨淋巴结,成功率为93.5%,与目前报道的前哨淋巴结活检成功率相相近,取得良好效果,可能是因为淋巴管间也存在广泛的交通支,尚需要进一步研究证实。所有患者未出现皮肤坏死、过敏反应等。结果显示,癌灶切除后前哨淋巴结活检安全、可行。如果联合其他示踪剂可能会进一步提高检出率。本研究样本量较小,尚不能代表普遍性,还需要进一步深入研究探索。

在操作过程中,为了提高前哨淋巴结活检成功率,应注意：①在切除肿块活检过程中尽量避免皮肤、皮下组织的广泛游离,减少淋巴管的损伤,影响亚甲蓝向周围的弥散；②采取近腋窝侧皮肤多点注射,以增加亚甲蓝向淋巴管弥散的机会；③适度的向腋窝方向按摩,以增加亚甲蓝弥散的速度。

综上所述,原发灶切除术后乳腺癌前哨淋巴结活检可行、安全、可靠,能够准确判断乳腺癌患者腋窝淋巴结状况。