MSCT在复杂性肾结石经皮肾镜取石术中的临床应用

李英丽，庄雄杰，吴秀蓉，吴明哲，柴晓明

厦门大学附属第一医院放射科，福建厦门361003

肾结石是泌尿外科的常见疾病之一。一项全国性的横断面研究指出，我国成年人肾结石的患病率达6.4%[1]。对于比较常见的肾结石临床已经可以很好进行处理，但对于一些复杂性的肾结石，例如大小形状不等的多发性肾结石或者是巨大的鹿角型结石等，临床的诊断和治疗仍较困难，但是随着腔内技术的发展，经皮肾穿刺取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已经成为复杂性肾结石的首选治疗方法[2]。近年来，由于多层螺旋CT影像技术和三维重建功能软件的逐渐发展及完善，术前CT三维重建图像能够清楚地显示肾盏肾盂的形态及结构、结石在肾盂肾盏的准确位置及其与肾盂肾盏的关系，有利于明确经皮肾穿刺的部位，提高手术的安全性；术后通过多层螺旋CT（MSCT）复查可清晰地观察结石的残留情况、肾积水的改善情况、术后并发症情况及双J管、造瘘的位置情况，对于临床了解病情及决定下一步治疗方案具有重要的指导意义[3-4]。该研究回顾性分析2017年8月—2019年2月在该院泌尿外科进行手术治疗的复杂性肾结石患者66例，着重探讨和分析多层螺旋CT在复杂性肾结石经皮肾镜取石术中的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该文方便选取在该院泌尿外科进行手术治疗的复杂性肾结石患者66例，所有患者均已经过伦理委员会批准并已征得患者及家属的同意。肾脏多发结石51例，鹿角状结石15例；男43例，女23例；年龄17～83岁，平均（49±29）岁；双侧12例，左侧31例，右侧23例。其中52例存在不同程度的肾积水，14例无肾积水。21例患者有患侧腰部疼痛，28例患者有肉眼或镜下血尿。64例肾功能检查正常；2例血肌酐稍高于正常。66例患者术前均行CT三维重建检查，术后行MSCT平扫或三维重建检查，其中有21例行增强扫描。结石最大截面约17 mm×28 mm～29 mm×56 mm，平均（27 mm×38 mm±21 mm×31 mm）。所有患者均进行了经皮肾镜取石术。

1.2 方法

该组采用双源CT扫描仪以及Wizad工作站。所有患者均取仰卧位，扫描的范围是从双肾上极到骨盆的耻骨联合下缘水平，扫描参数是管电压120 kV，管电流200 mAS，螺距为12，采集层厚是1.25 mm，重建间隔和重建层厚是5 mm。增强造影剂采用优维显370 I/mL，用量1.5 mL/kg，速率3.5 mL/s，分别于皮质期（30～35 s）、实质期（60～90 s）及排泄期（10～20 min）进行CT检查。检查完成后如果需要重建，可以把原始数据重建成层厚为1 mm的薄层图像，将其传输到CT的工作站，采用遮盖容积重建（SVR）、多层面重建（MPR）等方法对泌尿系统进行三维重建。术前进行CT三维重建，可以清楚显示肾脏和周围组织器官的解剖关系、肾盏肾盂的形态结构以及结石的大小、形状和位置，以便于临床医生选择合适的穿刺部位及进针的角度。术后通过MSCT平扫或三维重建复查观察结石的残留情况（结石最大径＞3 mm）、肾积水的改善情况、术后并发症情况及双J管、造瘘管的位置情况。

2 结果

该组66例(78侧)复杂性肾结石患者，51例多发结石，15例鹿角状结石。术前CT三维重建图像能够清楚地显示肾盏肾盂的形态、结构及结石在肾盂肾盏的准确位置。通过旋转三维重建图像，可以观察了解肾盏的方向以及肾盏的轴线与皮肤间的夹角。通过结合肾脏的CT三维图像而建立经皮肾镜通道。51侧采用单一通道，有27侧加做了第二通道。术后通过多层螺旋CT复查16侧肾盏内有残余小结石（结石最大径＞2 mm），结石清除率为79.5%（62/78）；术前有肾积水患者情况均有不同程度的改善；术后出现严重出血(腹膜后巨大血肿需行介入栓塞治疗）3例；双J管、造瘘管位置异常3例。

3 讨论

3.1 螺旋CT三维成像在复杂性肾结石PCNL术前的应用价值

肾结石是泌尿系统的常见疾病，其病因还不是很清楚。对于一般比较常见的肾结石目前多采用体外冲击波碎石治疗，然而对复杂性的肾结石像巨大的鹿角型结石、多发肾结石等的治疗比较困难，经皮肾穿刺取石术(PCNL)已成为复杂性肾结石的首选治疗方法。

目前，大部分的临床医生是在X线或B超的引导下进行经皮肾镜取石术。但是怎样准确地去定位和建立通道仍然比较困难，因为它和手术的成败密切相关。另外因在术前肾结石不能清晰完整的显示，有时会在手术过程中发现一些“新的结石”，这样就会增加了手术的难度。造成以上困难的最主要原因是由于术前的影像学检查没能完整准确地显示出结石和肾脏的立体结构以及结石与周围组织结构的关系。KUB、IVU仅仅只能显示结石前后的位置，不能显示结石的三维全貌和与周围组织的关系。近几年以来，伴随着MSCT影像技术和三维重建功能软件的逐渐发展及完善，CT三维重建图像能够清楚地显示肾盏肾盂的形态及结构、结石在肾盂肾盏的准确位置，已经成为了一种非常重要的非侵入性的检查手段；MSCT因为图像的空间分辨率非常高，扫描的速度非常快，信息量非常大以及强大的图像后处理功能可以很快速地重建出清晰的图像[5]。三维CT成像能从任意方位观察病变，准确地发现结石，明确其大小、形态、范围、位置、与肾盂肾盏的关系以及肾盂肾盏的结构等，清晰地展示出结石的三维立体结构及其与周围组织结构之间的关系，以便于临床医生选择合适的穿刺部位、进针的角度及准确的建立通道，确保了手术的成功[6-9]。螺旋CT轴位图像可以清晰地显示肾结石的形态、最大截面积、密度、有无肾盂肾盏扩张积水、肾皮髓质的厚度、肾小盏内小的结石群、有无肾积脓及解剖变异情况等，而且也能清楚显示出肾脏周围结构的解剖情况，特别是肝脏、结肠、胸膜以及脾脏与肾脏的关系。术前评估肾脏的周围脏器对皮肾穿刺径路的影响，可以有效避免手术过程中损伤周围脏器，例如可及时发现肾后结肠，避免肠道的损伤。而以上的这些结构特征在VR成像中无法提供，这些轴位图像的基础数据，对于肾结石的诊断和鉴别诊断非常有意义。冠状位的重建图像则可以更加清晰直观完整地展现整个泌尿系统。而三维重建形成的结石三维图像，通过左右位及正前（后）位4个方向的图像，可以分别了解各组肾盏结石的位置及分布情况，结合各个方位的图像对于结石的穿刺部位和进针的角度与方向以及手术通道的选择形成准确直观的影像。螺旋CT肾脏增强扫描有利于诊断肾盏憩室及憩室内结石、判断肾功能，同时也能及时发现肾脏的肿瘤[10-11]。另外MSCT还可以检查出CT值>200 Hu以及KUB检查阴性的阴性结石，例如尿酸盐、黄嘌呤、胱氨酸结石，也能显示出直径2 mm的微小结石，并且可以根据结石的密度制定出合适的治疗方案[12]。该组66例复杂性肾结石患者，有51例多发结石，15例鹿角状结石，泌尿系三维重建图像均清晰准确地显示了肾结石的形状、大小、位置和肾盂肾盏的形态结构；有51侧采用了单一通道，有27侧加做了第二通道，为手术前确定结石的穿刺部位以及建立通道提供了依据，提高了手术安全性。

3.2 MSCT在复杂性肾结石PCNL术后的应用价值

该组患者术后通过多层螺旋CT复查有16侧肾盏内有残余小结石，结石清除率为79.5%，高于既往学者报道的清除率69.4%[13]；术前有肾积水患者情况均有不同程度的改善；术后出现严重出血3例；双J管、造瘘管位置异常3例。该组结果表明，通过多层螺旋CT三维重建技术能够清楚地显示出结石的大小、数目、形状、位置、肾积水改善情况、术后并发症情况及各种留置管的位置情况，能明确结石所在肾盏的位置，并能进行准确的定位，对于需要再次手术治疗地患者有非常重大的意义。所以当临床上出现以下情况时可以考虑进行术后的CT检查:①术后KUB复查显示残留了较大较多的结石，需要进行二次手术治疗。②在术中多通道碎石仍然无法完全清除结石，估计残留结石较多，需要进行第二次手术。③术前检查提示同时存在有阴性结石，术后了解肾内及输尿管内是否有阴性结石残留。④术后进行超声检查发现强回声结节，但是KUB检查却未见残留结石。⑤术后KUB复查未见残留结石，观察双J管以及肾造瘘管位置正常，但是患者关闭肾造瘘管后出现腰胀不适。⑥肾结石术后KUB检查未见残留结石，拔除输尿管双J管及肾造瘘管后患者出现腰痛、无尿、恶心、呕吐，肾功能进行性恶化。在以上这些情况下采用泌尿系多层螺旋CT平扫或三维成像检查可以对复杂性肾结石的术后情况做出准确清楚的诊断，对临床了解病情及决定下一步治疗具有重要的指导性意义。

综上所述，术前通过MSCT三维成像技术检查能够准确地发现结石，明确其大小、形态、范围、位置、与肾盂肾盏的关系以及与周围组织结构之间的关系，以便于临床医生选择合适的穿刺部位、进针角度及准确的建立通道，提高手术安全性，确保手术成功率；术后通过MSCT复查可以清晰观察结石残留情况、肾积水改善情况、术后并发症情况及双J管、造瘘管位置情况等，有利于指导临床的下一步治疗。MSCT三维成像技术为临床提供准确、清晰、可靠、实用价值高的图像，是一种安全、非侵入性且具有保护肾脏功能的成像技术。