胸腔镜联合腹腔镜辅助下Ⅱ、Ⅲ期食管癌切除二野淋巴结清扫临床研究

邹辉，孙超

江苏省苏北人民医院胸外科，江苏扬州225001

食管癌是一种发生率、病死率较高的恶性肿瘤，多见于体质较差、机能减弱的老年人群。以往临床上多采取传统开胸手术治疗，但创伤较大，恢复较慢，预后不理想[1]。近年来，胸腔镜在食管癌治疗中逐渐得到应用，并受到医学界的广泛关注，被认为是极具前途的微创术式[2]。但在以往应用中，多利用胸腔镜辅助、与开腹手术结合，仍会造成较大的创伤，且开腹切口对患者呼吸功能的影响较大，术后肺炎风险较高[3-4]。因此，胸腔镜、腹腔镜联合手术开始得到应用，并显示出创面小、疼痛轻、恢复快等独特优势，配合二野淋巴结清扫，可发挥显著疗效。但也有学者对其淋巴结清扫效果存在疑虑，目前尚无有效论断[5]。因此，该文将以2016年6月—2019年6月在该院治疗的220例Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者为研究对象，对其采取胸腹腔镜辅助下根治手术+二野淋巴结清扫治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院治疗的220例食管癌患者。采取随机数字表法，将其分为两组。观察组110例，男65例，女45例；年龄41~72岁，平均（57.78±4.01）岁；病理分期：Ⅱ期44例，Ⅲ期66例；肿瘤位置：上段27例，中段52例，下段31例；合并症：高血压14例，心脏病13例，糖尿病15例；有吸烟病74例。对照组110例，男66例，女44例；年龄42~73岁，平均（57.89±4.22）岁；病理分期：Ⅱ期47例，Ⅲ期63例；肿瘤位置：上段28例，中段52例，下段30例；合并症：高血压15例，心脏病13例，糖尿病16例；有吸烟病72例。该研究已经过伦理委员会审核。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：术前检查确诊为食管癌；CT等未见颈部淋巴结转移、肝肺转移；术前血液检查、心脑肝肾功能检查基本正常，能够进行手术治疗；术后病理分期Ⅱ~Ⅲ期；临床资料完整；已签署知情同意书。排除标准：胸膜腔钙化粘连患者；术前检查已出现远处转移患者；病变无法切除患者；自身免疫性疾病、精神系统疾病患者；过度肥胖患者；凝血功能障碍患者；既往有腹部手术史患者等。

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，双腔支气管插管，观察组患者采取胸腹腔镜辅助下根治手术+二野淋巴结清扫治疗，对照组患者采取三切口食管癌切除术+淋巴结清扫治疗。经口饮水，并根据其情况，逐步过度到流质、半流质饮食。

观察组手术方法：①胸部操作：患者采取左侧卧位并稍前倾约20°，在胸腔镜辅助下，探查食管病变，判断能完整切除食管病变，随后沿迷走神经向上游离，处理纵隔胸膜，将右喉返神经旁淋巴结进行清扫，离断奇静脉。从食管正常部位开始，对食管、食管旁淋巴结进行交替、整块游离，范围由胸廓入口到膈肌食管裂孔，注意保护胸导管。向右前牵引食管，清扫左喉返神经旁淋巴结、隆突下淋巴结。注意保护双侧喉返神经、迷走神经、肺及支气管。检查有无活动性出血，确认后常规留置导管，关闭胸腔。②腹部操作：调整为平卧头高脚低位，按顺序游离胃，即小弯侧-胃左动静脉-胃短血管-大弯侧，进行淋巴结清扫。注意保护胃右动脉、胃网膜右动脉。制作细管状胃。③颈部操作：颈部偏向右侧，左胸锁乳突肌前作适当切口，约为5 cm，将颈段食管充离断，留牵引延长线，经食管床路径，将细管状胃上提至左颈部，行食管胃端侧手工两层吻合术。同时由另一组医生同时完成上纵隔缝合，再次检查胸腔内有无出血、管胃摆放情况，完成手术。

对照组手术方法：采取平卧位，右侧抬高30°，经右胸前外侧作切口，游离胸腔段食管，进行胸腔淋巴结清扫。游离、离断颈段食管。作腹部正中切口，开腹游离胃，进行腹腔淋巴结清扫。制作细管状，进行颈部吻合。两组患者术后均进行常规对症支持治疗。术后将患者送入复苏室，确认其意识清醒、病情平稳后，拔出气管插管，送回病房。若患者因特殊原因无法拔管，则送入ICU，给予呼吸机辅助通气，待病情平稳后拔管，转入普通病房。术后2 d使用静脉镇痛泵，给予患者深呼吸、咳嗽等指导，同时适当进行被动康复训练。术后1 d开始，给予适量温生理盐水或糖盐水，营养管滴注；术后3 d后，给予肠内营养液。

1.3 观察指标

对比两组患者的手术主要指标，包括手术时间、住院时间、出血量以及清扫淋巴结数目。对比两组患者的炎症细胞因子水平，包括白介素-6（IL-6）、IL-10、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。对比两组患者的并发症情况。评价两组患者的生活质量评价量表(SF-36)评分，共8个维度，生理职能、生理机能、健康状况、精神健康、情感职能、躯体疼痛、精力、社会功能等，分值与生活质量呈正相关。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者手术主要指标对比

观察组患者的手术时间、住院时间明显短于对照组，出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的清扫淋巴结数目差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者手术主要指标对比(±s)

表1 两组患者手术主要指标对比(±s)

组别手术时间(min)住院时间（d）出血量(mL)清扫淋巴结数目(个)观察组（n=110）对照组（n=110）t值P值277.78±16.26 292.46±13.33 7.323＜0.05 13.23±2.50 16.65±2.16 10.857＜0.05 270.46±14.89 404.46±16.98 62.230＜0.05 22.06±3.39 22.65±4.01 1.178＞0.05

2.2 两组患者炎症细胞因子对比

术后，观察组患者的IL-6、IL-10、TNF-α水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者炎症细胞因子对比（±s）

表2 两组患者炎症细胞因子对比（±s）

组别观察组(n=110)对照组(n=110)t值P值IL-6(pg/mL)术前 术后IL-10(pg/mL)术前 术后1.78±0.79 1.77±0.82 0.092＞0.05 2.03±0.55 2.98±0.64 11.807＜0.05 0.54±0.29 0.56±0.34 0.469＞0.05 0.53±0.26 0.79±0.22 8.006＜0.05 TNF-α(ng/mL)术前 术后1.05±0.49 1.07±0.54 0.288＞0.05 1.62±0.43 2.68±0.51 16.667＜0.05

2.3 两组患者并发症情况对比

观察组患者的肺部感染、声音嘶哑、心律正常发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症情况对比[n（%）]

2.4 两组患者术后生活质量对比

观察组患者术后精神健康、情感职能、社会功能、精力、健康状况、躯体疼痛、生理机能维度的SF-36评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后SF-36评分对比[（±s），分]

表4 两组患者术后SF-36评分对比[（±s），分]

项目观察组(n=110)对照组(n=110)t值 P值精神健康情感职能社会功能精力健康状况躯体疼痛生理职能生理机能50.78±3.84 81.12±6.26 55.87±5.85 67.89±3.63 74.49±5.06 82.28±4.92 57.57±5.03 77.79±4.32 40.41±4.22 63.96±4.46 54.08±4.99 54.89±4.02 57.78±5.91 56.79±6.22 56.60±5.15 63.93±4.01 19.062 23.415 2.442 25.173 22.526 33.710 1.413 24.662＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

食管癌是一种预后较差的消化道肿瘤，据调查显示，全球每年食管癌病死人数可达到30万，在恶性肿瘤中占比约为16.05%，在各类恶性肿瘤中高居第4位，仅次于胃癌、肝癌以及肺癌[6]。外科手术仍是目前治疗食管癌的主要手段，1913年，世界首例食管癌食管切除术成功开展；1940年，我国吴英恺教授第1次完成食管癌手术。经过不断地完善，食管癌外科治疗已经逐渐成熟，在手术切除率、并发症率、病死率方面均取得了显著进展。但食管癌患者由于营养摄入不足，身体状况较差，容易出现免疫力低下、贫血等症状，在进行外科手术后，由于以往多采取开放术式，机体创伤较大，因此术后恢复较慢，并发症风险较高，患者术后生活质量较差[7]。因此，如何降低食管癌患者手术创伤已经成为关注的重点。大量研究表明，食管癌微创手术具有技术上的可行性[8]。1992年，胸腔镜首次被用于食管癌外科手术，被认为是近10年来最具前途的微创术式。近年来，随着微创理念的发展，其微创术手术技术也不断发展，从手辅助胸腔镜手术、胸腔镜辅助小切口手术，逐渐发展至胸腔镜联合腹腔镜手术、机器人外科系统辅助手术。早期的微创手术主要应用胸腔镜，且仍需要结合开腹手术，创伤性仍然较大，尤其是上腹正中切口，其对患者呼吸功能的不良影响与开胸手术相近，术后肺炎风险较高。而胸腔镜、腹腔镜的联合应用，实现了全腔镜手术，有报道指出，与传统开放方式手术相比，全腔镜手术治疗食管癌在手术时间、术后住院时间、术后并发症发生率方面均有显著优势。

在该研究中：观察组患者的手术时间、住院时间、术 中 出 血 量 （277.78±16.26）min、（13.23±2.50）d、（270.46±14.89）mL明显短于对照组；术后，观察组患者的IL-6、IL-10、TNF-α水平（2.03±0.55）pg/mL、（0.53±0.26）pg/mL、（1.62±0.43）ng/mL均明显低于对照组（P＜0.05）；观察组患者的肺部感染、声音嘶哑、心律失常发生率（10.91%、7.27%、1.82%）均明显低于对照组（26.36%、20.00%、10.91%）（P＜0.05）。这与刘海青等[9]的研究结果：观察组患者的住院时间、术中出血量（12.53±1.46）d、（239.64±17.23）mL明显短于对照组（P＜0.05），基本一致。可见胸腹腔镜手术+二野淋巴结清扫术后的炎症反应更轻，并发症更少。分析其原因，主要是由于在腔镜辅助下，有利于辨认纵隔内部结构，可减轻对气管膜部、周围血管的损伤。其炎症损伤及应激反应更轻。而全腔镜下操作不需要切开胸、膈肌，可减轻呼吸限制，降低肺部、心脏损伤，实现精准切除，减少肺部感染、心律失常发生。肺部感染、声音嘶哑、心律失常均是食管癌术后常见并发症，其中，声音嘶哑主要与左右喉返神经损伤有关，在腔镜系统的放大作用下，更容易辨认及保护喉返神经，减少术后声音嘶哑[10-11]。喉返神经属于迷走神经的分支，其感觉纤维在声门裂下喉黏膜分布，运动纤维支配喉肌（除环甲肌外），一旦发生喉返神经损伤，则会引起喉部肌肉运动、感觉功能异常，导致发声无力、声音嘶哑。国内外研究显示，食管癌患者喉返神经麻痹风险约为10.0%~58.9%，且其发生与肿瘤浸润程度、淋巴结清扫程度以及清扫技巧有关[12]。一般情况下，若为暂时性麻痹，可在术后1~6个月自行恢复，但也可能造成永久性麻痹，可造成持续声音嘶哑，且容易发生呛咳误吸，对患者生活质量影响较大[13-14]。因此，从整体上看，虽然有证据表明，喉返神经旁淋巴结清扫能够在一定程度上改善食管癌患者预后，但也会增加呼吸道并发症、喉返神经损伤风险，应把握操作要点，做好并发症防治[15-16]。此外，在该研究中，观察组患者术后精神健康、情感职能、精力、健康状况、躯体疼痛、生理机能等维度的SF-36评分均明显低于对照组（P＜0.05），可见胸腹腔镜手术+二野淋巴结清扫可改善患者生活质量，也充分体现了该术式的生理、心理微创、快速康复、康复质量高等综合优势。

为提高手术效果及安全性，应注意把握其手术要点。首先，所有手术操作均应尽量在正常膜间隙完成。在手术时，若发现肿瘤累及、突破食管外膜，应根据情况适当扩大切除范围，尽量于主动脉外膜、主动脉壁间完成游离。在进行喉返神经淋巴结清扫时，应注意保护双侧喉返神经，避免完全裸化，一方面应确保淋巴结清扫彻底，另一方面应保留神经侧纤维组织及附着，预防迟发性神经损伤。在左侧喉返神经淋巴结清扫时，由于其暴露相对困难，不易于清扫，可适当向前牵拉气管，并使用湿润的小纱条，向后方压左喉返神经，获得更好的暴露效果，防止神经热损伤。在游离胃部时，还应注意保护营养血管，尽量减少对胃管血供的影响及热损伤[17-22]。

综上所述，胸腹腔镜辅助下根治手术+二野淋巴结清扫可达到与传统手术相当的淋巴清扫效果，同时可降低手术创伤及术后炎症反应，减少并发症发生。