逍遥散合化痰通络汤加盐酸度洛西汀片治疗抑郁症的临床效果

李世强 王 玮 宋 颖 卫景沛

北京中医药大学东直门医院脑病一科，北京 100700

抑郁症主要变化为情感及认知功能出现突然性的功能障碍和转变，临床症状大多体现为感情失落、认知水平低下、动作降低，同时还存在食欲不振、失眠等[1]。在中医学上，抑郁症属情志疾病，相当于“郁病”“脏躁”等病证的范畴。

目前，抑郁症的治疗多用抗抑郁药及心理治疗等方法进行。然而患者服用抗抑郁药后多有不良反应，心理治疗患者又难以坚持，中医认为抑郁症当属于郁证范围，即由情志怫郁导致气机郁滞为主要病机的一类病证[2]，肝失条达、脾气运化失常、心失所养、气滞血瘀是郁证的主要病机。笔者根据这一理论，用健脾活血的方法治疗抑郁症患者。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取随机、对照、盲法的原则，选取2018 年1 月—2019 年8 月于北京中医药大学东直门医院（以下简称“我院”）门诊及住院的肝郁脾虚型抑郁症患者90 例，根据随机数字表法将其分为西药组、中药组、联合组，各30 例。其中西药组男14 例，女16 例，年龄22～62 岁，平均（40.9±10.6）岁；中药组男13 例，女17 例，年龄20～71 岁，平均（43.7±15.6）岁；联合组男18 例，女12 例，年龄24～67 岁，平均（45.5±12.7）岁。患者均签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-Ⅲ）》[3]中抑郁发作制订。症状以心境低落为主，并至少有下列4 项：①兴趣丧失，无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑦食欲降低或体重明显减轻；⑧性欲减退。

中医诊断标准：参照国家标准应用《中医内科疾病诊疗常规》[4]中卑惵及国家中医药管理局《24 个专业105 个病种中医诊疗方案》[5]制订，①主症：持久的忧郁不畅，情绪不宁，苦闷压抑，或内疚自歉感；②兼症：胸胁胀满、多疑善虑、喜太息、纳呆、消瘦、稍事活动便觉倦怠、脘痞嗳气、大便时溏时干，或咽中不适、舌质淡红、苔薄白、脉弦细或弦滑等；③平素性格内向，近期多有忧愁、焦虑、恐惧、愤懑等情志内伤，并且病情的反复常与情志因素密切相关，可有家族史；④各系统检查和实验室检查正常，除外器质性疾病。上述①、③、④项必备，②中必备2 项以上即可诊断。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①符合上述中西医诊断标准；②汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分＞17；③病情属于轻、中度；④年龄在18～75 岁，愿意受试并能合作。

排除标准：①由器官损伤导致的精神障碍，或服用精神活性物质或非成瘾物质所致抑郁；②生命体征不稳定者；③肝肾功能严重不全者；④西医临床诊断排除抑郁症性精神病；⑤拒绝服用西药或不愿服用中药及通过问诊有自杀倾向；⑥在加入本实验前30 d曾服用其他抗抑郁药者。

1.4 治疗方法

中药组口服自拟中药逍遥散合化痰通络汤（颗粒剂）（处方：炒白术12 g，当归、白芍、香附、茯苓、甘草、薄荷、丹参各10 g，法半夏9 g，柴胡、生姜各6 g，三七3 g），服用方法为水冲服，每日一剂，分早、晚2 次温服。西药组口服盐酸度洛西汀肠溶片（20 mg×20 片，上海中西制药厂生产，生产批号：180351），每次1 片，每日2 次。联合组同时服用逍遥散合化痰通络汤颗粒剂加盐酸度洛西汀肠溶片，每次1 片，每日2 次。三组治疗时间均为6 周。

1.5 观察指标

采集患者一般资料、就诊症状。于治疗前后分别进行HAMD17 版、中医证候量表检查，其中HAMD17 版共包含17 个条目，大部分条目采用5 级评分，计0～4 分，少数条目采用3 级评分，计0～2 分[6]。中医证候量表依据《中药新药临床研究指导原则》[7]所制订的治疗标准设计量表，按抑郁程度、胸胁胀满程度、乏力程度、记忆力改善、饮食、睡眠及二便情况改善程度评分，每个等级按照偶尔、经常、一般、总是分为1～4 分。观察治疗前后的变化，评定疗效。在治疗前及治疗3、6 周各观察1 次。

1.6 疗效判定标准

①抑郁症疗效判定标准：参照《抑郁障碍诊疗关键》[8]制订，以HAMD 的最终得分为统计数据，通过尼莫地平计算法：疗效指数=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。评定标准，痊愈：疗效指数＞70%；显效：疗效指数＞50%～70%；有效：疗效指数＞25%～50%；无效：疗效指数＜25%。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。②中医证候疗效评判规范：依据《中药治疗新药临床研究指导原则》[7]所制订的治疗标准：疗效指数=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。评判准则，临床痊愈：疗效指数≥95%；显效：疗效指数为70%～＜95%；有效：疗效指数为30%～＜70%；无效：疗效指数＜30%。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行数据处理，计数资料组间比较采用χ2检验，多重比较采用Bonferroni 法；计量资料以均数±标准差（）表示，重复测量数据采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t 检验。以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗过程中，中药组脱落1 例。

2.1 三组患者抑郁症疗效比较

联合组抑郁症总有效率高于西药组和中药组，差异有统计学意义（P < 0.017）。见表1。

表1 三组患者抑郁症疗效比较[例（%）]

2.2 三组患者治疗前后HAMD 评分比较

整体分析发现，HAMD 评分的组间效应、时间效应差异均有统计学意义（P < 0.05），交互作用差异无统计学意义（P > 0.05）。提示时间因素的作用不随分组的不同而不同，联合组对于中药组和西药组差异有统计学意义。进一步两两比较，组内比较：三组治疗3、6 周后HAMD 评分均较治疗前降低（P<0.05）。组间比较：联合组治疗3、6 周后HAMD 评分均低于西药组和中药组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 三组患者治疗前后HAMD 评分比较（分，）

表2 三组患者治疗前后HAMD 评分比较（分，）

注： 与本组治疗前比较，*P < 0.05；与联合组同期比较，#P < 0.05。HAMD：汉密尔顿抑郁量表

2.3 三组患者中医证候疗效比较

联合组中医证候总有效率高于西药组和中药组，差异有统计学意义（P < 0.017）。见表3。

表3 三组患者中医证候疗效比较[例（%）]

2.4 三组患者治疗前后中医证候量表评分比较

整体分析发现，中医证候量表评分的组间效应、时间效应差异均有统计学意义（P < 0.05），交互作用无统计学意义（P > 0.05）。提示时间因素的作用不随分组的不同而不同，联合组对于中药组和西药组差异有统计学意义。进一步两两比较，组内比较：三组治疗3、6 周后中医证候量表评分均较治疗前降低（P <0.05）。组间比较：联合组治疗3、6 周后中医证候量表评分均低于西药组和中药组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表4。

表4 三组患者治疗前后中医证候量表评分比较（分，）

表4 三组患者治疗前后中医证候量表评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，*P < 0.05；与联合组同期比较，#P < 0.05

3 讨论

抑郁症在中医学中属于“郁证”范畴，其特征为情绪低落、兴趣丧失以及快乐感缺失，并且还伴有躯体症状，病位与肝、心、脾、肺、肾五脏相关。化痰通络汤是我院王永炎院士的经验方，治疗风痰瘀阻证有良好的效果，风痰瘀阻证见头晕目眩，痰多而黏，舌质黯淡，苔白或白腻，脉弦滑。方药由法半夏10 g、生白术10 g、天麻10 g、紫丹参30 g、三七3 g、香附15 g、酒大黄5 g 组成，其中半夏化痰燥湿，生白术健脾安神，天麻平肝潜阳，丹参、三七、大黄活血化瘀。诸药合用，化痰活血之功则见。

逍遥散主要来源于《太平惠民和剂局方》[9]，在此书中曾提到：“逍遥散，能够治疗血倦劳倦，心燥等……以及腹部胀痛，寒热。”近些年来，逍遥散主要被应用于各科的治疗过程中，并基于辨证诊治，有疏肝解郁之效。逍遥散当中主要含有当归、柴胡、甘草、茯苓等药物，能够起到舒解肝郁、理气调经之功。临床常用以治疗肝炎、经前期紧张综合征及肝郁而致的神经官能症等[10]。现代药理学研究表明，柴胡中的主要成分柴胡皂苷可以减少大脑海马区的神经细胞凋亡，起到抗抑郁作用[11]。由于当归存在滋阴补血、化瘀、润肠之功效，因而被普遍应用于抑郁症患者的治疗过程，而大部分研究都提出当归中所含有的多糖成分等物质起作用[12-13]。崔广智[14]研究表明，芍药苷持续给药1 周后，能拮抗皮质酮导致的神经毒性作用，从而升高PC12 细胞的存活比例，表明芍药苷具有一定的抗抑郁作用。张明发等[15]研究表明，甘草苷能有效逆转慢性应激大鼠的抑郁行为，提高红细胞超氧化物歧化酶的活性。薛劲松等[16]认为，左旋薄荷酮的抗抑郁机制可能与抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）过度活化、促进皮质脑源性神经营养因子的表达有关。张立娟等[17]认为，丹酚酸B 可以抑制中枢炎症，促进神经发生，从而与活血化瘀、祛瘀生新的理念相关联，有助于阐述从瘀治郁的治疗策略。雷辉等[18]研究认为，小鼠海马区域miR-1202 在重度抑郁症中mGluR4 起到了重要作用。傅春燕等[19]研究显示，三七皂苷可以使实验孤养大鼠海马、纹状体5-羟色胺和去甲肾上腺素含量明显增加。周中流等[20]研究认为，香附乙酸乙酯和正丁醇萃取成分均能显著提高5-羟色胺和多巴胺含量，而对去甲肾上腺素无显著影响。周红伟等[21]认为，大黄素能够推进抑郁症患者出现行为上的转变，大致上与活化MEK／ERK 的信号通路和调节杏仁体与海马体内单胺类神经递质多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素的表达有关。

本研究结果显示，联合组治疗总有效率和中医证候总有效率均高于中药组和西药组；治疗后，联合组HAMD 评分低于中药组和西药组，且中医证候量表评分明显降低，提示逍遥散合化痰通络汤加盐酸度洛西汀治疗肝郁脾虚型抑郁症的效果确切，可有效减轻患者的抑郁程度。本观察的不足之处在于样本量少，在以后的研究中，还应增加样本量继续观察。