胃肠肿瘤围术期患者心率变异研究

支梦伟 江志伟 戴新娟 许珊珊

1.南京中医药大学护理学院，江苏南京 210023；2.江苏省中医院普外科，江苏南京 210029；3.江苏省中医院护理部，江苏南京 210029

目前，全球胃癌发病率居第5 位，死亡率位居第3 位；结直肠癌发病率居第3 位，死亡率位居第2 位[1]。我国胃肠肿瘤发病率呈逐年上升趋势[2]。手术是消化道恶性肿瘤的主要治疗手段。外科手术会使患者产生应激反应，使自主神经平衡遭到破坏，导致心血管系统发生剧烈波动[3]。心率变异度（HRV）是指逐次心跳间期之间的微小差异，可用于无创评估自主神经系统功能及平衡状态，是评估压力、应激水平的常用工具[4]。本研究旨在观察研究腹腔镜下胃肠肿瘤切除术患者围术期HRV 变化情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月—10 月于江苏省中医院择期行腹腔镜下胃肠肿瘤切除术患者76 例。所有研究对象均经病理证实并符合胃肠肿瘤诊断标准[5]，患者自愿参与研究并签署同意书。研究对象中男53 例，女23 例；年龄33～80 岁，平均（58.92±10.54）岁；体重指数（22.53±2.89）kg/m2；病理分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期37 例，Ⅲ期29 例。纳入标准：①年龄25～80 岁；②经病理证实并符合胃肠肿瘤诊断标准；③肿瘤分期在T3及以下；④择期行腹腔镜下胃肠肿瘤切除术；⑤意识清晰，可完整表达者。排除标准：①合并心、脑、肺、肾等严重疾病者；②有腹部复杂手术史者；③肿瘤有远处转移者。

1.2 围术期处理措施

所有患者均由同一个团队进行治疗，围术期实施加速康复外科（ERAS）相关措施[6]。术前：采用人体成分分析仪评估患者营养状况；多模式健康宣教；术前1 d 正常饮食，不常规进行机械性肠道准备；手术前夜20:00 口服碳水化合物800 mL，术前2 h 口服碳水化合物400 mL。术中：麻醉科护士监督执行限制性补液；术后：采用多模式镇痛；术后不常规放置胃肠减压管；鼓励术后24 h 内下床活动；患者麻醉清醒后，即可少量饮水，进食量根据胃肠耐受量逐渐增加；术后24 h内拔除导尿管。

1.3 研究设备

使用TES010 穿戴式心电传感器与TER010 穿戴式动态心电记录仪（主机，苏械注册20172210546）进行24 h 动态心电监测，将穿戴式心电传感器呈倒三角形贴于心前区，对心电信号进行采集。使用无线数据终端（BG8000）接收记录主机数据，并将数据实时发送至云端。使用索思多参数监护系统及分析软件进行数据处理。于术前1 d 进行HRV 监测，手术过程中持续监测，至术后第5 天结束监测。穿戴式心电传感器可持续监测120 h，当使用时间超过120 h 时，由研究人员进行更换。

1.4 观察指标

观察患者术前1 d（T0）、术后第1 天（T1）、术后第2 天（T2）、术后第3 天（T3）、术后第4 天（T4）、术后第5 天（T5）的HRV 参数（0:00～24:00）。HRV 参数[7]：①时域法：全部窦性心搏RR 间期的标准差（SDNN）、NN 间期总个数除以NN 间期直方图的高度（三角指数）、相邻NN 之差＞50 ms 的个数占总窦性心搏个数的百分比（pNN50）；②频域法：低频功率（LF）、高频功率（HF）、低频功率/高频功率（LF/HF）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。呈正态分布或经自然对数转换为正态分布的计量资料数据用均数±标准差（）表示，重复测量数据采用重复测量方差分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

整体分析发现：不同时间点LnSDNN、Ln 三角指数和LnLF/HF 比较，差异有统计学意义（P ＜0.01），提示手术前后SDNN、三角指数和LF/HF 出现变化；进一步两两比较，与T0时比较，LnSDNN 在T1～2时下降（P ＜0.01），Ln 三角指数在T1、T2、T5时下降（P ＜0.05），LnLF/HF 在T1～4下降（P ＜0.01）。整体分析发现：不同时间点LnpNN50、LnLF 和LnHF 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），提示手术前后pNN50、LF、HF 变化并不明显。见表1。

3 讨论

HRV 由Hon 和Lee 于1965 年首次提出[8]，大量研究[9-11]已证明，HRV 是检测交感和副交感神经系统的敏感指标之一。SDNN、三角指数反映自主神经总体功能，pNN50、HF 反映迷走神经活性，LF 受交感和迷走神经的共同影响，LF/HF 反映交感和迷走神经的平衡状态。研究发现，自主神经功能紊乱在肿瘤患者中较为常见，严重影响患者的生活质量及病死率[12]。Zygulska等[13]研究发现，胃肠肿瘤患者HRV 参数（LH、HF）低于健康对照组，LF/HF 高于健康对照组，交感神经与副交感神经平衡遭到破坏，主要表现为交感神经过度活跃，其中胃癌患者的变化最为明显，癌症引起的自主神经功能紊乱还会影响到胃电活动。术前癌症等疾病状态将会减少患者机体的生理储备，加重应激反应[14]。

本研究结果表明，LnSDNN 在术后第1～2 天出现下降，Ln 三角指数在术后第1、2、5 天出现下降，LnLF/HF 在术后第1～4 天出现下降，这表明胃肠肿瘤患者术后早期自主神经总体功能损害，累及交感和副交感神经活性下降，两者平衡失调。这与以往的研究结果相似。Haase 等[15]研究发现，结直肠癌患者术后第1 天SDNN 下降，术后第1、2 天LF 下降，术后第3 天HRV 参数基本恢复至术前水平。影响围术期HRV 变化的因素主要包括紧张及焦虑情绪[16-17]、手术创伤[18]、麻醉和镇痛药物的使用[19]、术后疼痛[20]等。拟接受手术治疗的患者在住院期间往往会表现出紧张、焦虑等不良情绪，HRV 降低[21]，交感与副交感神经下降所导致的自主神经功能障碍将会增加麻醉过程中血流动力学的不稳定性，影响术后恢复，增加术后并发症发生率和死亡率。有研究表明，监测与评估术前应激水平，并于术前采取适当干预措施，实行个性化治疗方案，将会有利于促进患者术后快速康复，从而缩短住院天数[22]。在术中及术后，使用麻醉镇痛药物抑制交感神经过度激活的同时，也会对副交感神经造成一定程度上的损伤[23]，Ardissino 等[24]研究发现，与处于休息状态下的健康对照组相比，患者在接受丙泊酚和芬太尼麻醉时，将会出现明显的HRV 降低，HRV 参数SD1、SD2 均降低，这表明交感和副交感神经活性均出现下降。自主神经功能紊乱是出现麻醉并发症（如心动过缓、低血压）的主要风险因素。伤害性刺激、组织损伤和炎症反应也是交感神经激活的主要影响因素[25]。疼痛会引起交感神经过度激活，有研究表明HRV 参数LF、LF/HF 与疼痛数字评分（NRS）具有相关性，当LF＞298 m2和LF/HF＞3.1 时，提示患者出现剧烈疼痛（NRS＞3）[20]。因此，在围术期，应加强对患者HRV 及应激水平的监测与评估，以期促进患者术后较快恢复。

表1 胃肠肿瘤患者手术前后不同时间点HRV 参数比较

既往研究表明，HRV 降低是各种病理状态下（如心肌梗死、冠状动脉疾病）预后不良的危险因素[26]。当外科腹部术后的患者出现吻合口瘘、伤口愈合延长、伤口感染等并发症时，HRV 参数SDNN、三角指数会较未出现术后并发症的患者降低，表现出自主神经功能下降，交感与副交感神经平衡失调[27]。同时HRV 还是长期死亡率的有力预测指标，LF/HF＜2、血清肌钙蛋白I 水平升高是行非心脏大手术患者1 年死亡率的独立预测指标，LF/HF＜2 还是术后2 年死亡率的独立预测指标，这些研究表明HRV 可用于评估出院后患者是否恢复机体所必须的生理储备[26]。

综上所述，外科手术会对胃肠肿瘤患者的HRV 产生明显影响，术后早期自主神经功能出现明显下降，于术后第5 天基本恢复至术前水平。本研究使用穿戴式健康监测设备，对胃肠肿瘤患者进行无创、无干扰、连续的HRV 监测，有效评估患者在围术期自主神经功能和应激水平的变化情况，为患者术后恢复情况提供了客观评估资料。本文的局限性在于研究时间的限制，样本量较少，可能会使研究结果存在一定偏倚，这需要在后续的研究中不断完善。