三阴性乳腺癌辅助化疗预后生物标志物的研究进展

郭凤珠 李芷君 综述 徐兵河 审校

三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）是一类特殊分子亚型的乳腺癌（breast cancer，BC），其雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）表达均为阴性，在所有BC 中占10%～15%[1]。TNBC通常组织学分级高、临床分期晚，生物学行为具有侵袭性强、易发生转移的特点，且缺乏内分泌及抗HER-2 靶点，尚无针对性治疗方案，易耐药及复发，预后不佳。辅助化疗减少了TNBC复发及死亡风险，但20%～40%患者仍会复发，且由于个体差异及肿瘤异质性等原因，同一分期接受相同方案的TNBC 患者，可能出现不同的临床结局[2]。预后生物标志物，可辅助判断患者接受治疗后可能发生的临床转归，因而有效的预后指标将为TNBC 治疗及改善预后提供参考。本文将对TNBC 辅助化疗的预后生物标志物及其作用机制与潜在治疗价值进行综述。

1 TNBC 辅助化疗方案及其作用机制

TNBC 因属于高复发风险类型，是考虑进行辅助化疗的因素之一。目前国内外指南及共识均提示，蒽环类+环磷酰胺序贯紫杉类（AC-T/P）、多西他赛+多柔比星+环磷酰胺（TAC）、氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛（FEC-T）、氟尿嘧啶+多柔比星+环磷酰胺（FAC）等蒽环类及紫杉类为基础的化疗方案是标准的辅助治疗方案[3]。此外，在TNBC 辅助治疗中，卡培他滨及铂类也取得了显著的效果，但不良反应随之增加。Li 等[4]研究显示，标准的蒽环/紫杉类化疗方案联合卡培他滨，即多西他赛+卡培他滨序贯卡培他滨+表柔比星+环磷酰胺（TX-XEC），可提高早期TNBC 患者的5年无病生存（disease-free survival，DFS）率，疾病进展风险降低34%。Yuan 等[5]研究也肯定了行辅助化疗后，低剂量卡培他滨维持治疗的效果。一项Ⅲ期临床试验表明，铂类联合紫杉类较FECT 方案的DFS 更长，或可成为辅助治疗的新选择[6]。化疗药物主要通过直接杀伤肿瘤细胞达到抗肿瘤目的，其中蒽环类、环磷酰胺和铂类破坏DNA 双链结构，属于周期非特异性药物；紫杉类抑制微管解聚，作用于有丝分裂M 期；卡培他滨/氟尿嘧啶干扰核酸合成，作用于S 期，紫杉类与卡培他滨/氟尿嘧啶均属于周期特异性药物。联合化疗方案应包括两类以上作用机制不同的药物，使用周期非特异性联合特异性药物，兼顾不良反应。

2 基因与表观遗传预后标志物

2.1 体系同源重组修复缺陷

同源重组是细胞修复DNA 双链断裂的一种机制，关键组成包括BRCA1/2 和其他Fanconi 贫血通路基因。Telli 等[7]研究表明，对于行阿霉素或环磷酰胺治疗的TNBC 患者，同源重组修复缺陷（homologous recombination deficiency,HRD）阳性状态（含有可致病的tBRCA1/2 突变或HRD 评分≥42 分）与较长的DFS 相关（P=0.049）。该研究还发现，在tBRCA 突变阴性的患者中，高HRD（评分≥42 分）也预示较佳的DFS（P=0.023）和总生存期[（overall survival,OS），P=0.049]。HRD 状态可作为预后标志物，与其导致细胞无法修复化疗药物诱导的DNA 损伤密切相关。

在HRD 中，表观遗传对BRCA1 失活也具有重要作用。BRCA1 抵抗DNA 损伤药物引起的细胞凋亡，降低药物敏感性，启动子甲基化（promoter methylation，PM）使其mRNA 和蛋白表达减少，增强药物疗效[8]。一项对TNBC 使用蒽环类药物为辅助治疗的研究显示，BRCA1 的PM 患者中位DFS 显著增加（P=0.001），多因素分析显示，BRCA1 的PM 是影响DFS 的独立预后因素（P=0.001）[9]。Jacot 等[10]也证实，BRCA1 高PM 的患者行辅助化疗后，预后明显改善（P=0.024）。上述结果为BRCA1 的PM 作为TNBC 辅助化疗的预后标志物提供了证据。然而，Sharma 等[2]研究表明，行辅助化疗的BC 患者中，BRCA1 的PM 与更长的DFS 和OS 相关，但差异无统计学意义（P=0.25 和P=0.50），这些结果可能与样本量及患者的群体异质性相关。

2.2 多聚ADP 核糖聚合酶1 基因多态性

多聚ADP 核糖聚合酶（polyADP-riobsepolymerase，PARP）是一种丰度较高且结构保守的信号蛋白，对DNA 单链断裂修复至关重要，是与碱基切除修复相关的途径，PARP1 主要负责识别受损碱基和招募修复后的蛋白[11]。一项Ⅰ～Ⅲ期TNBC 患者行蒽环/紫杉类辅助化疗方案分析表明，对年龄、分级、肿瘤大小、淋巴结状态、血管浸润等因素调整后，生存期与PARP1 基因多态性存在显著性相关[12]。该研究显示，rs7531668 TA 携带者的DFS 明显高于TT 携带者，5年DFS 分别为79.3%和69.2%（P=0.046）；在淋巴结阴性亚组中，rs6664761 CC 携带者的DFS 明显高于TT 携带者（P=0.016)，rs7531668 AA 携带者的DFS低于TT 携带者（P=0.015)；在年龄≤50 岁亚组中，rs-6664761 TC 患者的DFS 较TT 更佳（P=0.042)。上述结果表明，PARP1 基因多态性对TNBC 患者行蒽环/紫杉类辅助化疗方案后的DFS 具有预测作用，尤其是对临床病理特征的分层分析。

2.3 上皮间质转化相关基因

TNBC 侵袭和转移能力强，而上皮间质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）是转移的重要生物学机制。研究显示，对于转移性TNBC，通过基因集富集分析识别出6 个EMT 基因组成的基因标志物（gene signature），包括LUM、SFRP4、COL6A3、MMP2、CXCL12 和HTRA1，该基因标志物在转移性TNBC中持续高表达，并对行辅助化疗的TNBC 患者发生转移具有预测价值（P=0.032）[13]。因此，上述EMT 基因分析可提示手术联合辅助化疗后TNBC 的转移潜力，以监测TNBC 进展。

3 肿瘤细胞表达的蛋白分子

3.1 B 淋巴细胞瘤-2

凋亡调节蛋白B 淋巴细胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，BCL-2）过度激活，可影响肿瘤的发生发展、放化疗耐药及疾病转归。在70% 的早期TNBC 中，BCL-2缺失（BCL-2-）与肿瘤增殖能力强及CK19、P-钙黏素、E-钙黏素和HER-3 表达增加具有显著性相关（P＜0.01），BCL-2 阳性（BCL-2+）与p27、MDM4 和SPAG5 高表达具有显著性相关（P＜0.01）。对于BCL-2-的早期TNBC 患者，与未行化疗或行环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶（CMF）方案相比，行蒽环类辅助化疗使BC 特异生存期（P=0.002）和DFS（P=0.003）均增加[14]。然而，Tawfik 等[15]研究发现，BCL-2+的TNBC 比阴性预后更差，造成差异的原因可能与样本量及治疗方案的选择有关。BCL-2 是否可作为预后标志物用于临床实践，目前仍存争议。

3.2 叉头框蛋白C1

叉头框蛋白C1（forkhead box protein C1，FOXC1）是forkhead box 转录因子超家族成员，在细胞生长、生存、分化和迁移中发挥重要作用，过表达和沉默BC 细胞中的FOXC1 可诱导及抑制侵袭表型。研究发现，复发和（或）转移TNBC 患者的FOXC1 过表达率较对照组更高（P＜0.05），对于行含蒽环类化疗方案的患者，FOXC1 表达患者的DFS 较差（P=0.038），但与OS 无相关性[16]。因此，FOXC1 或与蒽环类的化疗敏感性相关，可作为TNBC 化疗方案选择及预后预测的潜在生物标志物。

3.3 细胞色素P450 还原酶

细胞色素P450 还原酶（cytochrome P450 reductase，CYPOR）是一种内质网相关黄素蛋白，其功能涉及酶的构成和类固醇及药物代谢等，因此相关肿瘤研究多都集中于阿霉素、丝裂霉素C 和PR-104A 等抗癌药物代谢作用的研究。在一项蛋白质组学研究中，通过分析TNBC 病灶发现，转移患者CYPOR 表达更高（P=0.026）[17]。为进一步验证，Pedersen 等[18]在纳入TNBC 队列中发现，CYPOR 高表达患者的无复发生存期（relapse-free survival，RFS）显著缩短（P=0.018），并在纳入基底样BC 的队列中得到证实（P=0.018）。该研究同时分析入组的丹麦TNBC 患者的队列发现，CYPOR 高表达与RFS 较短相关（P=0.017），特别是淋巴结阴性组（P=0.029），Cox 比例风险回归模型多因素分析提示CYPOR 是TNBC 患者RFS 缩短的独立预后因素（P=0.032）。CYPOR 高表达可预测RFS 缩短，对需接受积极辅助治疗及监测的患者可进行识别。

4 肿瘤微环境中的预后标志物

肿瘤与机体免疫系统存在复杂的相互作用，即免疫编辑，主要由CD8+T 细胞介导，并涉及多种免疫刺激及抑制因子。BC 属于非免疫原性疾病，突变率相对较低，而TNBC 具有高突变率，肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TILs）较多。目前，针对预后的TNBC 免疫相关标志物表现出预测潜力，并为临床应用提供参考。

4.1 免疫相关基因

根据基因表达谱，Lehmann 等[19]将TNBC 分为基底样（BL）1 和2、免疫调节（IM）、间充质（M）、间充质干细胞（MSL）和管腔/雄激素受体（LAR）6 种不同的亚型。一项针对行辅助化疗的高危BC 研究表明，IM 型的DFS 最佳，富集了参与免疫调控的多个基因，涉及免疫细胞信号转导、抗原加工和表达等[20]。该研究通过聚类分析显示，具有T 细胞激活特征的TNBC，在辅助化疗后表现出更佳的DFS（P=0.04）。同时，与T 细胞介导的细胞毒性相关的基因（如GZMA、PRF1、PDL2 和CD8A 等）预示更长的DFS；相反，另5 个免疫相关基因（B7H3、CD24、CD29、IL8 和LY6E）的表达则预示较短的DFS。Asleh 等[21]利用FinXX 临床试验中的TNBC 组织，对涉及多种生物学机制的770个基因及30 个卡培他滨代谢通路相关基因进行分析发现，与抗肿瘤免疫、免疫应答及卡培他滨代谢酶活化的相关基因，包括细胞毒性细胞、内皮和肥大细胞基因标志物以及程序性死亡配体2（programmed deathligand 2，PD-L2），能够显著改善患者的RFS，差异具有统计学意义（P=0.01、P=0.02、P=0.04 及P=0.03）。这些具有预测能力的基因，或许可筛选出更易从卡培他滨辅助治疗中获益的TNBC 患者。

4.2 程序性死亡配体1

程序性死亡配体1（programmed death-ligand 1，PD-L1）主要参与T 细胞功能的负调控，表达于多种肿瘤细胞（tumor cell,TC）和免疫细胞（immune cell，IC）。PD-L1 在BC 中与部分侵袭性特征相关，如年轻、高级别和Luminal 阴性/HER-2 阳性、TNBC、基底样及HER-2 富集亚型，但PD-L1 高表达仍表现出化疗敏感性及更佳的OS，说明免疫反应和抗肿瘤活性之间存在相互作用。IMpassion 130 研究表明，PD-L1 阳性的IC≥1%患者使用白蛋白结合型紫杉醇联合阿特珠单抗（atezolizumab）作为一线治疗，OS 可延长7 个月（25 个月vs.18 个月）[22]，提示PD-L1 具有预测价值。但PD-L1 检测结果因受样本及时间影响，TC 和IC 阳性作为预后标志物，相关性不同，稳定性亦不明确。

4.3 TILs

TILs 存在于瘤内及瘤旁间质组织中，主要组成为CD8+细胞毒性T 细胞，也存在较少的CD4+辅助性T 细胞、Treg、巨噬细胞、肥大细胞和浆细胞等[1]。肿瘤中超过50%～60% 的区域为TILs，则定义为淋巴细胞优势型乳腺癌（lymphocyte predominant breast cancer，LPBC），TNBC 中LPBC 预后较好[23]。Loi 等[24]研究显示，在ER 阴性/HER-2 阴性BC 中，无论化疗方案如何，间质TILs 增加10%，复发风险降低15%（P=0.025），死亡风险降低17%（P=0.023）。另有研究显示，TNBC 间质TILs 增加10%，复发或死亡风险降低14%（P=0.02），远处转移风险降低18%（P=0.04），死亡风险降低19%（P=0.01）[25]。TILs 作为TNBC 预后标志物已得到广泛认可，Saint Gallen 共识（2019年）推荐临床常规使用。

5 结语

TNBC 辅助化疗理想的预后生物标志物与其他标志物相似。亦应具有以下特征：效度高，能较为准确地预测TNBC 行辅助化疗的预后；信度好，受其他临床病理因素干扰较小；特异性强，预测结果具有针对性；易于取材，如存在于体液中，利于普及；可预测短期的药物治疗反应，为TNBC 患者管理提供参考；具有潜在的治疗价值，为药物开发提供线索；向多组学方向发展，充分利用生物医学新兴技术等。同时，由于确定预后生物标志物需要排除其他因素干扰，仍需大规模的前瞻性临床研究加以验证。