Bcl-2抑制剂在淋巴肿瘤治疗中的应用*

李茹 邱录贵 易树华

作者单位：中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所），国家血液系统疾病临床医学研究中心，实验血液学国家重点实验室（天津市300020）

1 Bcl-2抑制剂的发展背景

Bcl-2 家族蛋白在细胞凋亡的内源性途径中发挥至关重要的作用[1]。根据Bcl-2 家族蛋白的结构域构成及功能可分为抗凋亡蛋白、促凋亡蛋白、BH3-only蛋白3 类。抗凋亡蛋白包括Bcl-2、Bcl-XL、Bcl-w、Mcl-1 和BFL-1（A1），促凋亡蛋白包括BAX 和BAK，BH3-only 蛋白包括Bid、Bim/Bod、Bad、Bmf、Bik/Nbk、Blk、Noxa、Puma/Bbc3 和Hrk/DP5 等。BH3-only 蛋白在细胞损伤等刺激下增多，一方面可直接激活促凋亡蛋白BAX/BAK 在线粒体膜上形成寡聚体，导致线粒体外膜通透性增加，最终细胞凋亡；另一方面与抗凋亡蛋白结合，阻断抗凋亡作用[2]。因此，Bcl-2家族蛋白失调会导致细胞凋亡失衡，促进肿瘤形成。Bcl-2 蛋白的异常表达是B 细胞淋巴瘤发生发展的重要病理机制。Bcl-2 蛋白在大部分滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）、部分套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）、弥漫性大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）以及慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）中均有过表达现象[3-6]，因此可作为B 细胞淋巴肿瘤治疗的靶点。目前靶向Bcl-2 蛋白的抗肿瘤机制有：1）Bcl-2 mRNA 的反义寡聚脱氧核苷酸oblimersen sodium（G3139），干扰Bcl-2 翻译，降低Bcl-2 蛋白水平[7]；2）BH3-only 类似物：通过与Bcl-2 家族抗凋亡蛋白的BH3 结合位点结合，拮抗蛋白功能。Pan-Bcl-2抑制剂Obatoclax（GX-15-070）可与Bcl-2 家族所有抗凋亡蛋白结合，但是亲和力较低[8]。Bcl-2 蛋白的小分子抑制剂ABT-737、navitoclax（ABT-263）和veneto clax（ABT-199），则对Bcl-2 蛋白具有高亲和力。ABT-737 是非特异性的Bcl-2抑制剂，以高亲和力与Bcl-2、Bcl-XL 和Bcl-w 等结合，阻断这些蛋白发挥抗凋亡作用[9]。体外试验证实ABT-737 单药对于CLL 和MCL 细胞均有杀伤作用[10-11]。Navitoclax（ABT-263）是首款进入临床的BH3-only 类似物药物，在Ⅰ期临床试验中，navitoclax 治疗复发难治淋巴肿瘤，疗效较好，但表现出剂量限制性的严重血小板减少[12]，限制了其在临床中的应用。有研究证明Bcl-XL、BAK 与血小板寿命密切相关，抑制Bcl-XL 蛋白可降低血小板数量[13]。若BH3-only 类似物可以绕过Bcl-XL 蛋白而特异性结合Bcl-2 蛋白，有望降低血小板严重减少发生率，提高药物的安全性。

2 venetoclax 在CLL 中的临床应用进展

第二代小分子Bcl-2抑制剂venetoclax（ABT-199）高选择性地抑制Bcl-2 蛋白。在体外细胞实验中，促进Bcl-2 高表达的肿瘤细胞凋亡，治疗效果尚可，并且不与Bcl-XL 结合，故血小板减少发生率低[14]。

2.1 单药应用

venetoclax 单药治疗复发难治性CLL 的Ⅰ期临床试验，共入组116 例患者，其中“3+3”剂量递增队列56 例，扩展队列60 例。所有患者的中位年龄为66 岁，中位接受治疗线数为3 线，这些患者中89%伴有不良预后因素，包括氟达拉滨耐药、17p-、IGHV 未突变、淋巴结肿大等，71%患者同时有2 种或更多不良预后因素，中位随访17 个月，总缓解率（overall response rate，ORR）达到79%，完全缓解率（complete response rate，CRR）达到20%，并且5%患者微小残留病变（minimal residual disease，MRD）转为阴性，中位无进展生存期（median progression-free survival，mPFS）为25 个月；在伴17p-患者亚群中总缓解率高达71%，CRR 为16%，与无17p-的患者疗效差异无统计学意义，这主要得益于venetoclax 的抗肿瘤作用不依赖p53 途径，而是直接调控细胞凋亡内源性途径。在氟达拉滨耐药、IGHV 未突变及淋巴结肿大的患者中，缓解率与无这些不良预后因素的患者同样无显著性差异，venetoclax 可以克服CLL 的这些重要不良预后因素。在安全性方面，值得注意的是肿瘤溶解综合征，在“3+3”设计的剂量递增阶段，发生于18%（10/56）患者，在扩展队列中引入肿瘤溶解综合征危险分级，并以小剂量（20 mg）起始5 周剂量爬坡方法给药以及预防治疗，外周血淋巴细胞数量下降缓慢，仅1例患者具有肿瘤溶解综合征的实验室证据，而所有患者均无临床表现[15]。17p-在新诊断的CLL 患者中发生率为3%～10%，而在复发或难治性患者中则高达50%。在标准的免疫化疗方案下，17p-是最重要的不良预后指标，与总体缓解率、无进展生存期（progression-free survival，PFS）、总生存期（overall survival，OS）均密切相关。venetoclax 不依赖位于染色体17p 的p53 发挥促凋亡作用，已在Ⅰ期临床试验中初见疗效。针对这部分患者，一项多中心Ⅱ期临床试验M13-982[16]展开了进一步的探索，该试验招募107 例复发难治且伴有17p-的CLL 患者，venetoclax 中位用药时间12.1 个月，ORR 为79.4%，其中8%患者达到完全缓解（complete response，CR）。12 个月OS 为86.7%，PFS 为72%。基于上述研究结果，2016年美国食品药品监督管理局（FDA）批准venetoclax 可用于治疗伴有17p-的复发难治性CLL。该Ⅱ期临床试验，扩展队列新入组51例，共158 例，试验中位治疗时间23.1 个月，ORR为77%，CRR 为20%，2年PFS 为54%，30%患者外周血MRD 阴性（<10-4）。通过对4 个Ⅰ～Ⅱ期临床试验（M12-175、M13-365、M13-982 和M14-032）的单因素及多因素分析，发现治疗前有17p-/TP53 突变、NOTCH1 突变的患者虽然与无上述改变的患者相比缓解率无差异，但这部分患者的缓解时间更短，并未转化为生存时间获益。而有大包块的患者CRR 和缓解时间均更差。治疗后的缓解时间与缓解深度密切相关，实现完全缓解或MRD 阴性的患者缓解时间更长[17]。另外，有研究[18]为评价venetoclax 的安全性，整合分析3 项Ⅰ～Ⅱ期临床试验（M12-175、Ⅱ M13-982 和M14-032）。共350 例复发难治性CLL 患者，中位年龄66 岁，60%患者伴有17p-，42%患者曾接受过伊布替尼或者PI3K 抑制剂治疗。在该分析中，最常见的不良反应是腹泻、中性粒细胞减少、恶心、贫血、疲劳和上呼吸道感染。最常见的3/4 级不良反应为中性粒细胞减少、贫血和血小板减少。小剂量（20 mg）起始逐渐爬坡至目标剂量（400 mg）的治疗方式，肿瘤溶解综合征的发生率为1.4%，所有患者均可增加至每日的目标剂量。上述3 个临床试验证明venetoclax 治疗复发难治性CLL 耐受性良好。综上，venetoclax 单药对于复发难治性CLL 的效果满意。

2.2 venetoclax 联合治疗在CLL 中的应用

Ⅲ期MURANO 试验[19]联合利妥昔单抗与venetoclax 治疗复发难治CLL，入组194 例，中位随访23.8 个月，2年PFS 为84.9%，ORR 为93.3%，骨髓MRD 阴性率达27.3%。基于此试验，2018年6月美国FDA 批准venetoclax 联合利妥昔单抗治疗可用于治疗所有复发难治性CLL 患者。Ⅱ期CLARITY[20]试验则联合伊布替尼与venetoclax 治疗复发难治性CLL，入组54 例，中位治疗12 个月后，89%患者有效，其中51%达到CR，36%患者MRD 阴性（骨髓及外周血中肿瘤细胞均<10-4）；治疗14 个月时53%患者实现MRD 阴性。venetoclax 联合obinutuzumab 的Ⅰb 期临床试验，共入组46 例复发难治性CLL 患者，32 例初治患者。其中77%复发难治性患者及57%的初治患者为IGHV 未突变型，55%复发难治性患者和17%初治患者伴有17p-和（或）TP53 突变。对于复发难治性和初治患者，ORR 分别为95%和100%，CRR 分别为37%和78%。在obinutuzumab 治疗结束后12 个月，外周血MRD 阴性率分别为63%和78%。2年PFS 分别为85.4%和90.6%。所有患者均无肿瘤溶解综合征症状的出现[21]。Venetoclax 联合CD20单克隆抗体及伊布替尼都显著提升了复发难治性CLL 的治疗反应，缓解深度较深，并且未增加治疗相关不良反应，该结果推进了该药用于治疗初治患者的进程。venetoclax 联合obinutuzumab 在初治CLL 患者同样取得较好的效果[22-23]。Ⅲ期CLL14 试验开展了venetoclax 联合obinutuzumab 治疗初治且有合并症的CLL 患者，中位随访28.1 个月，24 个月PFS 为88.2%，ORR 为84.7%，CRR 为49.5%，均远高于美国FDA 批准的一线方案瘤可燃obinutuzumab 组患者，并且在17p-及IGHV 未突变患者中PFS 也明显获益。疗效提升同时并没有不良事件的增加。有研究[24]开展Ⅱ期临床试验：venetoclax 联合伊布替尼治疗初治高危CLL 患者，共入组80 例患者，所有患者至少具有下述特点之一：染色体17p-；TP53 突变；染色体11q-；未突变型IGHV 或年龄在65 岁以上。上述患者中位年龄65 岁，30%患者≥70 岁，92%患者具有未突变的IGHV，TP53 突变或11q-。前3 个疗程以伊布替尼单药治疗，第4 个疗程添加venetoclax 联合治疗。12 个疗程之后，88%患者获得完全缓解，61%患者MRD 转为阴性。18 个疗程后，96%患者获得CR，69%患者MRD 阴性。对于≥65 岁的患者，12 个疗程后，CRR 达94%，MRD 阴性率为76%。venetoclax 联合伊布替尼为老年人和高危的初治患者带来很好的效果，而且全部为口服药物，更方便患者院外用药，缩短住院时长。venetoclax 对于复发难治和初治的CLL患者均有良好的疗效、安全性可控，而且可以克服17p-和IGHV 未突变型等高危因素，进一步提升了CLL患者的生存状况。

3 venetoclax 在其他淋巴肿瘤中的应用进展

对于其他非霍奇金淋巴瘤（non-Hdgkin's lymphma，NHL）亚类，venetoclax 也表现出良好的治疗效果及安全性。在Ⅰ期临床试验venetoclax 单药治疗复发难治性NHL 患者，其中MCL 患者28 例，总体反应率为75%，21%患者达到CR；FL 患者29 例，ORR 为38%， CRR 为14%；DLBCL 43 例， ORR 为18%，CRR 为12%[25]。这些患者中MCL 治疗效果表现最佳。其后有研究[26]回顾性分析venetoclax 治疗BTK抑制剂用药后的MCL 的疗效，共收集20 例病例。其中18 例患者因疾病进展停用伊布替尼，2 例因为药物不良反应停用。venetoclax 治疗后ORR 为53%，CRR 为18%。中位总生存期（median OS，mOS）为9.4 个月。这为伊布替尼耐药的MCL 患者带来了新的希望。但是venetoclax 的靶点Bcl-2 蛋白是FL 的重要发病机制，FL 的治疗结果却不及套细胞淋巴瘤及CLL，其中机制尚未明确。R-CHOP 方案是NHL的常用治疗方案。Ⅰ期CAVALLI 研究探索了venetoclax 与R-CHOP/G-CHOP 化疗联合治疗NHL的安全性与有效性[27]。该研究共入组56 例患者，大部分为FL 及DLBCL。中位随访时间22 个月，ORR为87.5%，CRR79%。其中FL 的ORR 为83.3%，CRR 为75%；DLBCL 的ORR为88.9%，且全部为CR。治疗中最常见的3～4 级不良反应为血细胞减少，包括中性粒细胞减少、血小板减少和贫血，但可通过预防及支持治疗控制，无治疗相关死亡发生。Ⅱ期CAVALLI 临床试验[28]将venetoclax 联合R-CHOP作为一线方案治疗BLBCL，共入组206 例初治DLBCL 患者，中位年龄为65 岁，55%患者为男性，ECOG 评分均≤2 分，IPI 评分2～5 分，其中4～5 分患者占25%，58%患者高表达Bcl-2 蛋白，45%患者为Bcl-2 和c-myc 双表达。中位随访为32.2 个月，ORR 为83%，CRR 为69%，2年PFS 为80%，2年OS 为86%；在Bcl-2 蛋白高表达组和双表达组中效果相近，ORR 为83%，CRR 为64%，2年PFS 为78%，2年OS 为83%。上述研究结果均优于仅使用RCHOP 的GOYA 试验患者，但在Bcl-2 低表达组中，2年PFS 和OS 与GOYA 组相比并无明显获益。联合Venetoclax 后不良反应率也较R-CHOP 组升高，尤其是骨髓抑制更为明显，最常见的不良反应为中性粒细胞减少（68%）、感染（63%）、恶心（52%）、乏力（40%）和腹泻（39%）等，但上述不良反应均可控。venetoclax 联合R-CHOP 方案治疗DLBCL 有望提高Bcl-2 高表达组患者缓解率及延长生存期，用于一线治疗。

4 结语

综上所述，Bcl-2抑制剂通过促进细胞凋亡治疗B 细胞淋巴肿瘤，其中venetoclax 在治疗CLL 及其他NHL 表现缓解率高，缓解深度深，且安全可控；与传统化疗或其他新药联合也有良好的效果，可作为B细胞淋巴肿瘤初治和复发难治性患者治疗的选择。Bcl-2抑制剂效果与表达水平并非呈正相关，但在使用前检测Bcl-2 表达水平，仍有助于提高疗效、减少耐药发生；另外在临床使用中尤其需要关注预防肿瘤溶解综合征，通常通过小剂量起始，剂量爬坡方法可极大减少其发生率。检测骨髓及外周血MRD作为评价治疗效果的指标及缓解深度十分必要。