淋病奈瑟菌心内膜炎1例

王 焱

1 临床资料

患者男性，25岁，未婚，有性生活史，从事酒吧行业，因“发热10余天”入院，最高体温39.2℃，无畏寒寒战，有咳嗽及咯痰、恶心，无其他不适，自服“氨基比林、咳嗽灵”等药物后症状有所改善，2020-11-20至宿迁市第一人民医院门诊查血常规：白细胞21.57×109/L↑，中性粒细胞占比0.868↑，血红蛋白128 g/L↓，血小板220×109/L。C反应蛋白78.40 mg/L↑。拟“发热”收住入院。查体：T 37℃，P 113次/min，R 20次/min，BP 130/87mmHg。结膜充血，无瘀点瘀斑，心律齐，各瓣膜听诊区可闻及3级收缩期杂音，以心前区为著。无Olser结节，Janeway损害，Roth斑。入院予以哌拉西林-舒巴坦经验性抗感染治疗，2020-11-21红细胞沉降率101.69 mm/1 h↑，总蛋白62.4 g/L↓，白蛋白31.1 g/L↓，丙氨酸转氨酶237 U/L↑，天冬氨酸转氨酶58 U/L↑，γ谷氨酰转肽酶225 U/L↑，碱性磷酸酶132 U/L↑，铁蛋白691.1 μg/L。尿常规、T-SPOT、肥达氏、外斐反应、EB病毒IgM、巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA、外周血涂片、结核分枝杆菌抗体、肺炎支原体IgM抗体、TORCH、凝血功能、甲型和戊型肝炎病毒IgM抗体、输血前9项、细胞因子、肿瘤指标三项、甲状腺功能三项、免疫五项、风湿三项均正常。胸部CT：右肺中叶内侧段少许炎症。心脏超声：左房横径约45 mm，左房增大，余房室腔大小正常范围；二尖瓣前后叶闭合不佳，前叶见范围约16 mm×15 mm 等回声团附着，与瓣膜相连，随瓣膜呈连枷样运动，余瓣膜回声及开放尚可；二尖瓣前叶等回声团，考虑赘生物二尖瓣中重度关闭不全、左房增大。患者2020-11-22双侧双瓶血培养：右侧需氧瓶生长革兰阴性球菌；淋病奈瑟菌；药敏结果：该菌对青霉素耐药、头孢曲松敏感。根据药敏结果更换抗生素为头孢曲松、庆大霉素抗感染治疗，并转心胸外科手术治疗，术后恢复良好。

2 讨论

感染性心内膜炎（infective endocarditis）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，如二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣，也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。欧美发达国家发病率（3～10）/10万[1]，临床表现中发热较为常见，约1/3患者以动脉栓塞为首发症状[2]，在疾病过程中常并发有心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、细菌性动脉瘤、迁徙性脓肿、神经系统、肾脏损害[3]。在我国感染性心内膜炎血培养阳性患者中，主要致病菌为草绿色链球菌占55%，葡萄球菌占24%[4]，淋病奈瑟菌引起心内膜炎病例罕见，未见有报道。感染性心内膜炎病情变化迅速，并发症较多，预后不佳[5-6]。

淋病奈瑟菌又称淋球菌，是革兰阴性球菌，主要侵犯人类泌尿生殖道的移行细胞和单层柱状上皮细胞，引起尿道炎。不洁性交为主要传播途径，一次不洁性交，淋病感染率可达60%～90%[7]。本例患者青年男性，从事酒吧行业，有性生活史，血培养存在淋病奈瑟菌，根据淋病诊断标准[8]可确诊淋病，此病程中有发热，血象增高，血培养阳性，心脏可闻及杂音，心脏彩超提示二尖瓣赘生物，根据改良的DUKE诊断标准[9]，本患者符合1项主要标准即心超可见瓣膜赘生物以及2项次要标准即发热高于38℃和血培养阳性，但不满足主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据，所以临床高度怀疑本患者为淋病奈瑟菌引起心内膜炎。

感染性心内膜炎治疗有内科治疗以及手术治疗，用药原则为早期、足量、长程、联合、静脉用药[10]，疗程一般为4～6周，人工瓣膜心内膜炎疗程6～8周甚至更长，以防复发[1]。本患者血培养提示淋病奈瑟菌，由于抗生素的广泛使用，常用于治疗淋病的抗菌药物如四环素、青霉素、喹诺酮类已不适于治疗该疾病，对青霉素耐药患者必须联合氨基糖苷类药物[11]，目前将头孢曲松、头孢克肟作为治疗淋病的首选药物，但也有因耐药而治疗失败的案例[12]。成人播散性淋病存在心内膜炎推荐方案：头孢曲松1 g静脉注射或肌内注射1次/d，共10 d或以上[13]。而庆大霉素既可以治疗心内膜炎，也有专家推荐用于淋病治疗，且有效率较高。综合上述治疗案例，本患者治疗方案予以头孢曲松1 g静脉滴注1次/d联合庆大霉素24万U肌肉注射1次/d联合抗感染治疗。对于治疗的疗程，淋病引起心内膜炎需治疗4周以上[13]。根据手术治疗适应证[1]，孤立性赘生物＞15 mm即可进行瓣膜修复且需紧急手术，有研究显示早期手术治疗较内科治疗效果好[14]。如不及时治疗以及手术，容易发生全身多处梗死，病死率较高，及时治疗可改善患者预后。本患者心脏瓣膜赘生物16 mm×15 mm，符合紧急手术适应证，术后恢复良好。

综上所述，临床工作中感染性心内膜炎引起发热往往容易被忽视，其临床表现多样，需仔细查体与鉴别诊断，其病原体较多见的仍为金黄色葡萄球菌、链球菌，对于特殊病原体，需结合药敏结果指导用药，对瓣膜严重受累的需积极手术治疗。