鹦鹉热衣原体致社区获得性肺炎1例

曾金武， 陈 俊， 郑 勇， 张铁琼， 马经平

1 病例资料

患者女，57岁。因“发热4 d，咳嗽、咯痰2 d”于2019年11月9日入住我科。入院前4 d，患者无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，无明显伴随症状。外院查血清淀粉酶 179 U/L，血清脂肪酶 291.6 U/L，CRP 141.5 mg/L；全腹CT提示：胆囊正常，脾脏稍大；胸部CT：右肺下叶实变，右侧少量胸腔积液。入本院前2 d出现咳嗽、咯痰，为白色泡沫痰，无咯血、胸痛、气短，在家口服阿莫西林胶囊0.5 g 2次/d，咳嗽、发热难以缓解，以社区获得性肺炎收入我科。既往史：务农，家里养鸡数只，最近无死亡现象，接触亲友也无发热等类似症状。体检：T 36.5℃，P 75次/min，R 20次 /min，BP 114/76 mmHg，SpO290%（未吸氧），神志清楚，右下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。入院查血气分析：pH 7.35，PO2：57 mmHg，PCO230 mmHg；血常规：WBC 3.44×109/L，N 0.906；CRP 248.05 mg/L；PCT 1.32 μg/L；痰培养正常菌群；胸腔彩超：右侧肩胛线第 8～10肋间可见前后径约3.4 cm的无回声；肺动脉造影CT检查未见明显异常，右肺部分实变，右侧胸腔积液；肺泡灌洗液培养无细菌生长。2019年11月9日起予美罗培南1 g，1次/8 h联合左氧氟沙星0.5 g，1次/d抗感染治疗。2019年11月 12日患者体温即恢复正常。2019年11月14日抗感染方案降阶梯为头孢他啶1 g，1次/8 h联合左氧氟沙星0.5 g，1次/d。2019年11月16日复查血常规：WBC 2.91×109/L，N 0.719；PCT 0.51 μg/L；肺泡灌洗液二代测序（NGS）回报：鹦鹉热衣原体。纠正诊断为I型呼吸衰竭社区获得性肺炎（鹦鹉热衣原体肺炎）。2019年11月17日患者咳嗽、咯痰、气短症状减轻。2019年11月18日停用头孢他啶，改为米诺环素口服0.1 g，1次/12 h，联合左氧氟沙星静脉滴注0.5 g，1次/d抗感染，复查胸部CT：右下肺斑片状影，较前（2019年11月11日）范围缩小，右侧胸腔积液。患者发热、咳嗽、咯痰、气短症状明显好转，右肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音，较前明显减轻，腹软，无压痛及反跳痛。2019年11月19日出院。继续口服米诺环素治疗10 d。

2019年12月3日门诊复诊，患者无发热，无咳嗽，无气短。肺部呼吸音清晰。复查胸部CT病灶完全吸收，血常规正常，CRP正常。

2 讨论

鹦鹉和许多其他鸟类是鹦鹉热衣原体的天然宿主。鹦鹉热衣原体能从有症状的和外表健康的鸟类身上脱落，人类可能通过吸入疫鸟羽毛或粪便的粉尘或吸入呼吸道分泌物中的气溶胶而感染。但从未证实有人际传染。也有研究表明，鸡可以携带鹦鹉热衣原体[1-2]，本例病原体也考虑来自家禽。

鹦鹉热衣原体属于细胞内寄生病原体，病原菌经肺吸入后，首先入血在肝脾单核巨噬细胞系统内繁殖，再由血行播散至全身器官，临床可以表现为肺、肝、肾及中枢神经系统累及，疾病临床症状变异较大，可以长期无症状，或以肺部受累为主要表现，也可以仅仅表现为不明原因发热、不明原因肝炎。有病例报道与本院病例一样肺部受累严重导致呼吸衰竭，经治疗后好转，另有1例报道鹦鹉热衣原体致呼吸循环等多器官衰竭，予以膜肺支持等治疗好转[3-5]。

鹦鹉热衣原体肺炎影像学上没有特异性，主要表现为沿胸膜下分布的单发结节实变或磨玻璃影，严重者可累及整个肺叶，有少量胸腔积液，病灶皆单发。本病例首发表现为右下叶实变，治疗后渗出影变淡薄，与文献报道相同[1,6-8]。

鹦鹉热衣原体肺炎患者多数WBC大致正常，CRP、ESR增高，临床上多考虑为非典型病原体感染。病原学诊断中，金标准是微生物培养，但需要极高实验室条件，不易实现。补体试验有助于诊断，但难以及时高效检出。PCR技术快速、特异性高，多年来一直用于暴发感染检测。NGS相比传统的 PCR检测方法更高效，因为价格原因尚未作为衣原体感染常规病原检测方法。然而正是得益于NGS在社区获得性肺炎患者中的使用，国内发现不少鹦鹉热衣原体重症肺炎病例[9-11]。

治疗鹦鹉热病的首选抗菌药物是多西环素，疗程推荐为3周。大多数患者使用多西环素治疗48 h后退热。米诺环素也具有良好的体外活性。大环内酯类药物，如阿奇霉素、罗红霉素和红霉素，在体外表现出良好的活性，是妊娠和儿童的适宜用药。氟喹诺酮类药物环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星，对鹦鹉热衣原体具有抗菌活性[1]。本例患者入院时即使用左氧氟沙星治疗，第3天即退热，治疗10 d后更改为米诺环素继续抗感染治疗10 d。复查症状体征消失，肺部病灶吸收。

本病例结合国内相关报道，鹦鹉热衣原体也是社区获得性肺炎的重要病原体，不少表现为重症，临床上应注意甄别。现有实验室检测中NGS诊断灵敏度较高，是可以选用的诊断手段。治疗选用氟喹诺酮类、四环素类等药物可以获得好的疗效。