起搏器囊袋真菌感染1例

杨丽娟， 李夕雯， 傅 芳， 刘弋戈

1 病例资料

患者女，68岁。因“房颤迷宫术后3个月，起搏器术后2个月，囊袋红肿2 d”于2019年7月6日入院。既往有糖尿病病史4年，服用药物治疗，血糖控制一般。患者3个月前因“风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并关闭不全，三尖瓣关闭不全、持续性房颤”于厦门大学附属心血管病医院心外科全麻下行二尖瓣生物瓣置换术、左心耳缝扎术、三尖瓣成形术及房颤射频迷宫手术。2个月前因头晕、黑朦入我院心内科治疗。于2019年5月10日行双腔起搏器安置术，植入双电极，过程顺利，出院时囊袋愈合良好。5月24日出现囊袋肿胀再次入院，排除系统性感染，考虑囊袋血肿，于5月27日行起搏器囊袋血肿清创术，术中探查囊腔内无明显分泌物。术后每日换药，未再出血，体温正常，于5月28日拔除引流条，伤口愈合良好，于5月30日出院。出院后规律复诊，伤口愈合良好。7月4日发现囊袋局部红肿、疼痛，于7月6日再次就诊，以“起搏器囊袋感染”收入院。

入院后患者血常规、PCT、CRP、红细胞沉降率、肝肾功能、心肌酶未见明显异常。查体胸部正中可见陈旧性手术瘢痕，愈合良好，左锁骨下可见起搏器囊袋，切口局部红肿，皮温稍高，可见黄色脓点，无渗液。左侧腋下等皮褶位置可见褐色斑，考虑存在腋下皮肤真菌感染可能。因起搏器囊袋感染易致血流感染及感染性心内膜炎，入院后多次采集全血进行微生物培养，均无细菌、真菌生长。经胸超声心动图未检出赘生物。入院后给予万古霉素1 g，1次/12 h经验性抗感染治疗。入院第10天行起搏系统移除+囊袋清创+临时起搏植入术，术中切开囊袋，见脓性分泌物流出，采集分泌物及囊袋内组织进行微生物培养。囊袋组织18 h后检出白念珠菌，同时真菌D-葡聚糖（ DGLU）回报 113.8 ng/L。因起搏器囊袋真菌感染较少见，临床怀疑感染是由腋下皮肤的真菌感染所引起的。刮取患者腋下皮肤的皮屑送真菌培养，结果也提示白念珠菌。停用万古霉素，给予米卡芬净100 mg，1次/d抗感染治疗。使用米卡芬净期间，患者左侧切口愈合良好，腋下褐色斑颜色转淡，范围变小。患者予7月22日行右侧锁骨下双腔起搏器安置术，术后双侧切口愈合良好，遂于7月30日出院。

2 讨论

近年来心律失常发病率呈增高趋势，其最有效方法仍是置入心脏起搏器，而起搏器囊袋感染是心脏永久起搏器装置置入术后常见的并发症，术后感染的发生率逐年上升[1]，其对手术效果影响严重，甚至导致败血症、心内膜炎等，危及患者生命。文献显示，置入永久起搏器等植入性心脏电子装置感染，主要的病原微生物是革兰阳性菌占65%～93%，革兰阴性菌少于18%，真菌少于2%[2-3]。真菌引起的植入性心脏电子装置感染非常少见。

起搏器囊袋感染主要表现为局部蜂窝织炎、红肿、渗出、切口裂开或疼痛，早期也可表现为切口的炎性反应。研究表明高龄、糖尿病史、手术时间、手术次数、导管室环境、囊袋大小、囊袋血肿、切口脂肪液化、操作人员手卫生等是心脏起搏器植入术后起搏器囊袋感染相关高风险因素[4-5]。本例患者为老年女性，既往有糖尿病病史，起搏器术后曾有囊袋血肿，具备多项起搏器囊袋感染的高风险因素。另外有研究报道糖尿病患者本身是念珠菌属感染的易感人群[6]。该病例临床病程中表现为囊袋的蜂窝织炎、脓肿，囊袋组织检出白念珠菌，实验室检查DGLU增高，但无全身感染症状，血培养阴性，超声心动图未检出赘生物，故诊断为起搏器囊袋真菌感染。因起搏器术后真菌感染少见，另外患者在起搏器术后发生了左侧腋下皮肤的真菌感染，刮取患者腋下皮肤的皮屑送真菌培养，结果也提示白念珠菌，考虑起搏器囊袋念珠菌感染可能来自邻近组织左侧腋下皮肤的念珠菌。

关于起搏器术后念珠菌感染治疗，根据《2016年IDSA念珠菌病临床实践指南》对于起搏器感染的抗真菌方案推荐与自身瓣膜心内膜炎相同，建议移除所有装置后，初始治疗方案包括两性霉素 B脂质体单用或联合氟胞嘧啶；或大剂量的棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净或阿尼芬净）。对于局限于发生在囊袋的感染，推荐移除装置后继续抗真菌治疗4周[6]。本病例选择米卡芬净为治疗用药，治疗时间持续2周，在目前已报道的病例中偏短。

本病例提示在安装起搏器等植入性装置时，需要提醒患者保持腋下及周围皮肤的干燥，避免发生感染。在遇到已发生植入性心脏电子装置感染的患者时，则需要特别注意有无合并腋下及周围皮肤的感染，从而在早期做出正确诊断，避免误诊、漏诊。植入性心脏电子装置术后真菌感染的药物治疗原则主要以两性霉素B脂质体单用或联合氟胞嘧啶，或棘白菌素类抗真菌药物为主，疗程2～4周，停药后需继续随访，观察有无复发情况。