浅析张从正顾护脾胃的学术思想

曾 晶，李定祥

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干”，乃言正气之要。然下医不解，唯念正气，是重补法，皆传以热为补而以寒为泻；又脾胃之病，恰偏虚弱，适逢温补，以讹传讹，非正道也。至北宋时，《太平惠民和剂局方》问世，医家好用成方，偏于温燥，尤是附子、肉桂之类［1］。当世之时，医家未仔细辨证论治，一味温补，其害处不可谓不多。张从正，字子和，金元四大家之一，继承了刘河间的学术思想，创攻邪理论，擅用汗吐下三法来治病祛邪，著有《儒门事亲》一书。张从正云“治病有先后，不可乱投，邪未去时，慎不可投补”，是谓正道。从正认为治病应着重祛邪，不可随意投补，所谓攻邪，但非只攻不补，或一味攻下［2］。因攻邪药物大多性寒味苦，易伤脾胃，故在攻邪之时当重顾护脾胃［3］。从正善用攻邪之术，部分医家难窥其理，以为一味攻邪，致“高技常孤”。其实不然，现代研究亦证明无论是在药物使用频率还是在方剂的配伍中，张从正在使用攻邪之术时都十分重视对脾胃的顾护［4-5］。他对顾护脾胃有独到的见解，认为正常的进食和运化水谷才是真正的温补之道，而病者更当重视顾护脾胃之法，其顾护脾胃的理论思想具有深度研究的意义和价值。然而，世人皆谓子和擅用攻邪，多数学者研究张从正的学术思想时侧重于攻法，而忽视其顾护脾胃的学术思想，因此本文对张从正顾护脾胃的学术思想进行归纳和探讨。

1 攻邪即护胃

攻邪即护胃这一理念主要源于对下法的认识，即攻下以护胃。邪恋不去必伤正气，张氏此法，可看作是另类补法［6］。从正认为“内经之所谓下者，乃所谓补”，故提出下法即可扶正。是因攻下之药，攻逐之法，可以祛除邪气，以防邪气进一步损伤正气，若邪气祛除，则正气自可渐得恢复，谓攻邪护胃（扶正）之理。若对脾胃病属实证的患者，投以温补之药，则邪无出路，闭塞于内，易生他变。故张氏引《难经》云“痛者为实，腹中满痛，里壅为实，故可下之”，言及积滞实满者，当用攻下之法，是谓此理［7］。

从正在治疗脾胃系疾病实证时，对于邪气实而正气亦不虚的患者，常以攻下之法，助脾胃正气祛邪外出，邪气得除，则正气得存，亦是护胃之举。《儒门事亲·卷七大便燥结九十》载张氏治便秘一案，患者大便燥涩、脉滑实有力。此乃阳明热盛之征，燥邪盛于下则见大便闭结，阳明胃热者，胃为标，热为本，论病处方时，首当除胃热，才是治本之法。燥屎内结，从正以大承气汤攻下，祛除实邪，使胃肠气机通畅，脾胃津液未被继续耗损，治疗阳明腑实、大便不通亦或热结旁流、下利清谷的患者，有釜底抽薪之奇效，是六腑以通为补的体现。而此法并非局限于实秘一证，从正言：“大积大聚，大实大秘，大涸大坚，下药乃补药也。”［8］大黄是攻下药中的代表，时人皆认为大黄通下，不具备“补”的功效，从正认为可从“通”的功效来达到“补”的目的，即所谓“通补”之道。张氏运用攻法治疗饮邪亦十分有心得，言留饮，为蓄水之证。饮邪停留于胃肠，当时医家遣方用药时，都认为饮邪为寒积，好用性属温热的方剂，从正不以为然。在《儒门事亲·卷三饮当去水温补转剧论二十四》载有：“岂知《内经》所谓留者攻之？”言明可用攻下法祛除水饮实邪。“今代刘河间据仲景十枣汤，制三花神祐丸，而加大黄、牵牛。新得之疾，下三五十丸，气流饮去。”邪正相当时，从正主张攻逐水饮，而并非一味温燥，以峻猛之法祛除饮邪，使湿有出路，脾胃气机升降恢复正常，运化功能得以实施［9］。现代研究证明十枣汤等方对肠黏膜有强烈刺激作用，不但可以引起峻泻，且兼有利尿作用，使大量水分从大小便排出［10］。从正善用攻下法，以下法护胃，反对滥用温补，这对后世医家有深刻影响［11］。

从正以攻为补的思想十分独特，后世研究者众多。周海虹［12］在研究张从正的学术思想时，指出从正认为当胃肠存在痰饮、宿食、热毒、虫积、瘀血等实邪时，会阻碍正常的消化、吸收、转输、传导功能，且可累及其他脏腑经络。因此首当运用攻下药祛除实邪积滞，防止对脾胃的进一步损伤，进而脾胃可渐恢复运化传导功能，输送精血津液于周身，体现“邪去正自安”的思想。裴兆期“反对蛮补”之说即源于从正，言“良工治病因证而施攻补温凉之药，庸工则专事温补”，点明了“一味蛮补则病无出路，良由医无理路，遂致人无生路”的论断［13］，此乃从正攻邪思想的传承。张氏攻邪理论在现代临床中亦有体现，如运用中药灌肠治疗肠梗阻或胃肠功能障碍引起的便秘，排除体内毒素，即是基于“六腑以通为用”的理论来攻邪以扶正［14］。

2 攻补兼施以护胃

攻补兼施以护胃，指面对虚实夹杂的患者，遣方之时以攻邪和补益并用，达到攻下而不伤胃气的目的，具体有两种应用方式：第一，基于攻邪即护胃的理论，先以攻法祛邪气，后予补法护胃气，即先攻后补之道。第二，基于攻补一方的理论，以攻邪药作为组方的主体，适当配伍健脾和胃的药物，即寓补于攻之道。

2.1 先攻后补法《儒门事亲》云：“余虽用补，未尝不以攻药居其先，何也？盖邪未去而不可言补，补之则适足资寇。”以攻邪为治病之要，故治虚实夹杂之证，从正认为可先祛除实邪，后补益正气，因补益易留邪，攻邪易伤正，尤易伤中焦脾胃。故在攻邪的基础上顾护脾胃，先用攻法祛除邪气，再用补法顾护脾胃［15］。如在《儒门事亲·卷七寒痰九十八》治妇人心下脐上结硬如斗一案中，从正诊妇人两手脉，寸脉皆沉，认为乃寒痰所致，因此先用瓜蒂散涌吐寒痰，反复三次，再服用人参调中汤及五苓散，则见妇人腹平。在吐法之中，从正最常用的就是瓜蒂散，涌吐之力强，不论宿食、痰饮皆可应用，而瓜蒂散中瓜蒂苦寒，赤小豆性偏凉，二药合用，寒凉易耗伤脾胃正气，且吐下之余，定无完气，尤易影响脾胃气机升降，因此在祛邪之后，从正以人参调中汤益气健脾、宽中顺气，五苓散温阳健脾、化气行水，不仅能顾护脾胃，扶助正气，还能够帮助恢复脾胃功能，运化水湿，防微杜渐［16］。《儒门事亲·卷五妇人月事沉滞六十一》治妇人经闭一案中，妇人月事不行，肌肉不减，从正辨为瘕病，乃瘀血阻滞于胞脉，从正使其服桃仁承气汤加当归，以破血祛瘀，因瘀血不去，新血不生，后服用四物汤，三服后病愈。妇女以血为用，肝主藏血、脾主统血，为防伤血，用四物汤温补以养血活血。可见张氏在论治虚实夹杂之证时，采用的是先祛除机体实邪，邪气祛除后，人体机能亦未充分旺盛，再施用温补之法，以生气血，这才是真正的补益之道。

2.2 寓补于攻法《儒门事亲》云：“胃土者，地也，地为万物之本，胃为一身之本。”以脾胃为治病之要，故对于虚实夹杂之遣方用药，从正主张辨证论治、攻补相合。一个药方中若一味使用攻下药物，则脾胃正气极易耗损，水谷运化失调，气机升降失常，则百病始生。故从正在运用以攻邪药物为主的方剂时，常常同时配伍健脾和胃的药物以防耗伤脾胃正气。在《儒门事亲》记载的方剂中，其所使用的攻邪药物，多性味苦寒易伤脾胃，因此攻邪药物常配伍顾护脾胃之品。如《儒门事亲·卷四诸积不化二十六》中无忧散主治诸积不化，由行气逐水的桑白皮、牵牛子、胡椒、木香、木通与黄芪、白术、陈皮组成，在以攻为主的药物中，配伍性味甘温的黄芪益气健脾、白术健脾和胃，陈皮理气健脾，诸药合用，可见其攻中存补、寓补于攻、攻邪而不伤脾胃正气之妙。《儒门事亲·卷十三刘河间先生三消论》中以苦寒清热之石膏、滑石、寒水石与益气健脾之人参、甘草组成的人参散，可主治一切邪热变化。苦寒之药易伤中焦脾胃，以人参、甘草益气健脾，调和方中寒凉之性，苦寒而不伤中。现代实验研究表明，“下法”方剂有促进机体组织修护的作用［17］。可见从正用药之时思虑周到，药方中并非一味攻下，而是兼顾脾胃正气，攻中存补。

由此可见，从正处方用药，非是不补，而是辨证为补［18］。论治虚实夹杂的患者时，不论是先攻后补还是寓补于攻，都考虑了攻下药物对于脾胃正气的耗伤，表明从正在攻邪之时，亦十分重视脾胃正气所发挥的作用，故言攻补兼施以护胃。

3 食疗护胃

谚语有云：“谷贱伤农，饭多伤胃。”是故饮食与脾胃息息相关。从正在临床施治中十分重视食疗之法［19］，食疗祛邪及食疗补虚是其食疗护胃理论的关键要素。

3.1 食疗祛邪以护胃《备急千金要方》云：“夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药。”毛德西［20］认为从正十分重视饮食疗法，在治病的过程中，从正认为诸药久服，必有偏胜。以食疗祛邪，常可获药物不能及的效果。在《儒门事亲》中可见以食疗来治病祛邪的案例。如《儒门事亲·卷七孕妇便结九十一》一案中记载：“妇人病大便燥结，小便淋涩，半生不娠，惟常服踈导之药，则大便通利……诊其两手脉，俱滑大，脉虽滑大，以其且妊，不敢陡攻。遂以食疗之，用花碱煮波菱葵菜，以车前子苗作茹，杂猪羊血作羹，食之半载，居然生子。”一妇人平素大便燥结，经常服用通便药物使大便通畅下行，停药则大便结滞。怀孕之后，医生命其停用通便药物，大便难以排出，临厕则用力努挣，因此胎坠三次，现患者再次怀孕已经三四月，大便干结。从正诊病，认为此妇人乃燥屎搏结于内，因为妊娠缘故，不能够运用大承气汤除阳明燥邪，因攻邪易伤正气，不能顾护胎元，故从正以食疗治之，可获奇效。此法《周礼》言以滑养窍，新鲜蔬菜中含大量纤维素，猪羊之血乃血肉有情之品，用以煮为羹汤［21］。六腑以通为用，肠道吸收津液，可增液润肠而通便。邪气祛除，继续食补食疗之法，一方面可防止燥屎内结进一步伤阴；另一方面亦可顾护脾胃正气，气血自生，胎元得固，顺利产子。可见从正十分重视饮食疗养［22］。在此案中，孕妇属于特殊人群，临证用药，皆有所顾忌，许多医家面对这一人群不敢处方用药，从正以食疗治之，是殊途同归之法，值得后世医家借鉴。《儒门事亲·卷四瘿四十五》中记载：“以海带、海藻、昆布三味，但得二味，投之于水瓮中，常食”，可消瘿散结。现代临床用于治疗对缺碘所引起的单纯性甲状腺肿，即人们俗称的“大脖子病”。从正以食疗之法祛除体内邪气，亦是顾护脾胃的又一渠道。

3.2 食疗补虚以护胃 攻邪之后，食疗护胃。《儒门事亲》中载有：“谷肉果菜之属，犹君之德教也；汗下吐之属，犹君之刑罚。”把食物一类喻为德教，攻邪之法喻为刑罚，不可不谓妙哉。人身患病，以药石攻伐，邪气祛除，然脾胃正气亦有耗损，因此“病蠲之后，以五谷养之、五果助之、五畜益之、五菜充之”。这充分体现了从正在使用攻邪之法后以食疗来顾护脾胃的思想，强调了胃气的重要性［23］。攻邪易耗伤脾胃，无以生化气血以资周身，因此以食疗温补，脾胃功能恢复，气血自然充盈。在《儒门事亲·卷四水泄不止十八》治疗水泻不止一案中，患者因服用峻热之剂，如乌梅、姜附，导致三焦闭塞，水道不通。因此从正使用攻邪之法：用独圣散涌吐，在暖室中借助火力发汗，再用导水、禹功散逐水消肿，为汗、吐、下三法齐行。然攻邪之法极易耗伤脾胃正气，因此在攻邪之后，从正又言“脏腑空虚，宜以淡浆粥温养肠胃二三日。”为保护胃气，应清淡饮食，服淡粥温养脾胃［24］。通过调理脾胃，使胃气得到恢复，以充养正气。在《儒门事亲·卷七大便燥结九十》治便秘一案中，燥屎内结，以大承气汤攻下，邪气祛除之后，从正使患者“食菠菱、葵菜及猪羊血作羹，百余日充肥”。病邪祛除后，让患者以蔬菜及猪羊血煮为羹汤而服用，使脾胃受纳五谷，气机渐得恢复，正气充盈。这充分阐明了从正在攻邪之后以食疗顾护脾胃的治疗思想。从正重视食疗，他对食疗的贡献亦广受肯定，清代医家魏玉璜赞道“第其用补，专重饮食调摄，而不恃药饵，故万全无弊，而亦无可举之功。”［25］

4 小 结

现代社会的生活压力与日俱增，亚健康人群的比例呈现上升趋势，脾胃系疾病的发病率逐渐升高，已经成为世界性的多发病和常见病。然而，众多医家仍喜用温补之法，施甘温之药，治脾胃之病，非正道也。张从正唯恐补而留邪，闭邪于内，耗损正气，言此不可为之。是故从正以攻为守，倡攻邪即护胃之道，唯有祛除邪气方可正气存内。从正亦恐攻邪伤正，正气若伤，脾胃若损，运化失调，升降失职，百病始生。是故从正寓守于攻，攻补兼施以护胃，寓补于攻，或先攻后补，或少佐补益，以防祛邪伤正，正气留存方能邪不可干。从正又恐饮食伤胃，遂荐食疗护胃之法，寓食疗祛邪和食疗补虚之意。张从正“攻邪即护胃”“攻补兼施以护胃”“食疗护胃”的学术思想对现代临床有较大的指导意义。