“扶正治癌”疗噎膈，攻邪尤需遵法度——田建辉治疗食管癌验案举隅

杨 蕴，刘海涛，田建辉，3

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 201203；2.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海200082；3.上海市中医药研究院中医肿瘤研究所，上海 200032）

世界卫生组织、国际癌症研究机构（WHO/IARC）估计2012年全球食管癌新发病例45.6万例，占全部癌症发病的3.2%，因食管癌死亡40万人，占全部癌症死亡的4.9%［1］。食管癌死亡占全部癌症死亡的构成比是全部癌症发病中食管癌发病所占构成比的150%，表明食管癌预后极差［2］。中医中的“噎嗝”表现以进食时吞咽困难、哽咽不顺、饮食难下或食入即吐为主症，与食管癌表现十分相似［3］。“六腑以通为用”，食管位居膈中，生理功能与六腑相近，又与胃相连属，饮食入胃，需要由此传导，故其气以通降为顺。刘嘉湘教授认为食管癌的局部病机是痰气交阻，故应治以疏肝理气，而晚期或放疗后病机以阴津枯竭、热毒内结、正气亏虚为本，贯穿整个发病过程［4］。田建辉主任医师秉承刘嘉湘教授“扶正治癌”学术思想，在“扶正”的基础上，善于掌握“攻邪之法度”，融合经方时方组合方剂，对各类常见恶性肿瘤诊疗具有丰富的临床经验。现本文介绍田建辉主任医师治疗晚期食管癌病案一则，以供同道参考。

1 病案介绍

患者，男，72岁，安徽亳州人。初诊日期：2015年10月16日。主诉：食管癌放化疗后3年余。现病史：患者2012年7月2日在上海某三甲医院行胃镜示：食管恶性肿瘤（距离齿门15～18 cm下侧食道管壁见黏膜隆起，表面高低不平，质硬，易出血，食管轻度狭窄）；病理活检示：（食管）鳞形细胞癌。患者先后行化疗7个周期，并同步行食管肿瘤处放疗30次。2015年6月4日随访胃镜示：食管MT放疗后，食管上段狭窄，十二指肠降部多发溃疡；病理提示：慢性非萎缩性胃炎，（食管）为炎性坏死渗出物，伴组织细胞反应。2015年10月12日行PET-CT（正电子发射计算机断层显像）检查提示：食管癌治疗后，食管壁未见明显FDG（葡萄糖）摄取升高，考虑为肿瘤活性受抑制。2015年10月15日肿瘤指标检查未见异常。刻下：吞咽不适，食后梗阻感加重，二便调，苔薄，质淡红，脉弦。西医诊断：食管癌放疗后。中医诊断：噎嗝，证型：痰气交阻、瘀毒内结。治法：化痰理气，软坚散结。处方：黄芪15 g，党参15 g，薏苡仁30 g，陈皮12 g，预知子15 g，制半夏18 g，天南星12 g，海藻15 g，夏枯草15 g，牡蛎30 g，急性子12 g，威灵仙15 g，枳壳12 g，淫羊藿15 g，野葡萄藤30 g，六神曲15 g，山楂15 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。配合平消胶囊（主要成分：郁金、仙鹤草、五灵脂、白矾、硝石、干漆、炒枳壳、马钱子粉）口服，每日3次，每次3粒。

二诊（2015年12月19日）：患者吞咽梗阻与前相仿，纳尚可，夜寐安，二便调，苔薄，质淡红，脉弦数。治疗：原方进退，上方加紫苏梗9 g、蜈蚣5 g、莪术9 g，改制半夏为生半夏9 g，14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。继续配合平消胶囊治疗。

三诊（2016年4月16日）：患者咽物不适较前稍有好转，纳可，夜寐安，二便调，脉弦数，舌苔薄白，舌淡红。原方加麦冬15 g、山豆根9 g、砂炒马钱子1.5 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。配合平消胶囊治疗。

四诊（2016年12月15日）：患者哽咽较前稍有好转，二便调，体重同前，胃脘不适，脉弦，苔薄，质淡红。患者2016年8月10日于上海某三甲医院行胃镜提示“食管上段狭窄”，给予球胶囊扩张术处理。2016年12月19日行肺部CT增强检查示：食管MT放化疗后，食管上段管壁增厚，与2016年8月11日大致相仿。2016年12月7日肿瘤标志物示：CA72-4（糖类抗原72-4）：

14.3 U/ml；PSA（前列腺特异抗原）：6.67 ng/ml。2016年12月6日查血常规：血小板计数63×109/L。处方：上方减去山豆根、砂炒马钱子、紫苏梗、预知子、党参，加炙甘草9 g、太子参12 g、北沙参15 g、麦冬15 g、乌梅12 g、黄连6 g、煅瓦楞子30 g、百合30 g、水牛角30 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。配合平消胶囊口服。

五诊（2017年5月25日）：患者服药后症状平稳，进食哽咽好转，午后出现面赤症状，胃脘不适，苔薄白，舌质暗红，脉弦。近日血常规检查，血小板计数已恢复正常。处方：太子参12 g，薏苡仁30 g，麦冬15 g，北沙参15 g，海藻15 g，夏枯草15 g，牡蛎30 g，天南星12 g，淫羊藿15 g，威灵仙15 g，枸橘梨12 g，半夏18 g，藤梨根30 g，郁金12 g，莪术9 g，半枝莲30 g，蜈蚣6 g，黄连6 g，急性子12 g，甘草9 g，瓦楞子30 g，百合30 g，蒲公英15 g，山豆根15 g，砂炒马钱子1.5 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。配合平消胶囊口服。

六诊（2018年7月17日）症状：患者无进食哽咽，颧红作热等症状好转，苔薄，质淡红。处方：党参15 g，麦冬15 g，薏苡仁30 g，藿香9 g，海藻15 g，夏枯草15 g，牡蛎30 g，生天南星30 g，威灵仙15 g，枸橘梨12 g，生半夏30 g，藤梨根30 g，莪术9 g，半枝莲15 g，急性子24 g，瓦楞子30 g，蒲公英15 g，山豆根18 g，瓜蒌皮15 g，黄芩12 g，赤芍15 g，冬凌草30 g，石打穿30 g，黄连6 g，降香9 g，砂炒马钱子1.5 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。配合平消胶囊口服。

患者随访至2020年7月6日，症情平稳，无吞咽进食困难，定期复查各项指标均正常。

2 讨 论

2.1 食管癌临证要点 食管癌常见的治疗手段有手术、放疗、化疗以及中医药治疗等。早期患者应尽早选择根治术，但手术也会对患者造成一定的机械损伤和后续消化功能障碍，中晚期患者往往考虑放化疗同时应用。此两种疗法都属于攻毒疗法，且放疗具有“燥邪”与“火邪”特征，在祛邪的同时耗伤人体之正气，其副作用具有易伤津耗气的特点［5］。从中医角度理解，肿块的形成无非是血瘀、痰凝、毒聚与水停，这些有形实积的形成均是在脏腑经络失用的基础上，引起气血津液代谢障碍，进而引起气道、血道、水道阻滞不通，又反过来影响到脏腑功能，进一步加重气血津液的敷布和代谢障碍，最终导致正虚积生的恶性循环［6］。食管癌的病机特点正是虚、痰、气、瘀交互为患，虚实夹杂，本虚标实［4］。故本病的治疗扶正与攻毒应该兼顾，才能取得较好的长期效果。

本例是一位食管癌放化疗后3年余，仍遗留哽噎、吞咽不适的患者，中医辨证属痰气交阻之候，这主要是由于饮食不节或七情内伤，导致气滞郁结，痰气交阻所表现出来的一类病证。故需治以健脾益气，化痰解毒，软坚散结。方中黄芪、党参健脾益气；六神曲、山楂消食健脾；薏苡仁健脾利湿、清热排脓；威灵仙消痰散结；陈皮、预知子行气理气散结；海藻、夏枯草、半夏化痰散结；牡蛎、急性子、天南星软坚化痰；枳壳破气除痞、化痰消积；野葡萄藤祛风散结；淫羊藿补肾壮阳、祛风除湿。全方在健脾的基础上主要治以软坚化痰散结为主，并辅以行气理气、化痰、祛风除湿来起到软坚散结的作用。同时应用平消胶囊内服，加大攻癌力度，平消片由《金匮要略》中的“硝石矾石散”化裁而成，组方中含有郁金、仙鹤草、马钱子、白矾、硝石、五灵脂、干漆和枳壳，具有活血化瘀、清热解毒和止痛祛邪等功效。

二诊时患者病情相对比较稳定，故循序渐进地加大了行气化痰及攻邪的力度，在原方基础上加紫苏梗、蜈蚣、莪术、生半夏，紫苏梗理气宽中化痰，蜈蚣取其走串之性破瘀解毒，莪术行气破血消积，生半夏以毒攻毒、祛除结聚之毒。只要病情需要，而患者正气尚实，可耐受攻伐，即可适度施用，并可逐渐增加攻伐药物的剂量［7］。故攻邪是中晚期肿瘤治疗的重要治法，并且需要循序渐进。

三诊时患者主要症状为咽物不适，脉弦数，舌苔薄白，舌淡红。患者耐受攻伐，在原方基础上加麦冬、山豆根、砂炒马钱子。清代吴鞠通《温病条辨》有云“存得一分津液，便有一分生机”，攻邪易伤阴，伤阴则津液易耗伤，故以麦冬滋阴，山豆根清热解毒，马钱子攻坚蚀疮、破瘀散结、消肿除块。此外，现代药理学研究证明，马钱子的有效成分马钱子碱具有诱导肿瘤细胞凋亡，逆转肿瘤细胞的耐药性，调节多种细胞因子的表达以及抗血管生成等作用［8］。

四诊时患者吞咽困难有了明显的改善，自觉胃脘部稍有不适，影像学及实验室等检查提示病情稳定，但出现了血小板计数下降的情况。现代药理学研究提示，马钱子的有效成分马钱子碱有抗血小板凝集及抗血栓形成作用［9］。故长期使用可能引起血小板计数下降，故暂停用马钱子。给予太子参、水牛角、百合、北沙参、乌梅等养阴生津，同时予以煅瓦楞、黄连抑酸护胃，甘草调和诸药。减轻了攻伐的力度，并给予护胃的对症治疗。

五诊时患者已停用马钱子5个月，血小板数量恢复正常，余症平稳，逢下午面红，胃脘不适，苔薄白，质暗红，脉弦。继续给予马钱子攻邪，山豆根、蒲公英清热解毒，同时给予养阴、护胃的对症治疗。

六诊时患者午后颧红好转，脉弦，舌质红，苔薄，复查血小板计数正常，同时复查提示病情稳定，无吞咽困难。遂加重攻毒药物剂量，改天南星、制半夏为生天南星、生半夏，加黄芩、赤芍、冬凌草、石打穿、瓜蒌皮、藿香、降香。生天南星、生半夏可以毒攻毒抗击肿瘤，颧红为虚热上浮，故用黄芩清上焦热，赤芍凉血清热，瓜蒌皮理气散结，石打穿、冬凌草清热解毒，藿香化湿，降香化瘀理气。

食管癌患者5年生存率仅15%～25%［10］，本例患者经过治疗，目前确诊至今，生存期已近8年。通过治疗患者吞咽困难症状消失，消化功能恢复，达到延长生存期，提高生活质量的治疗目的。

2.2 攻毒遵法度，邪去正自复 食管癌的治疗总体上以顾护正气，通调气机，化痰软坚为主。肿块的形成往往与毒邪结聚有关，而气滞、血瘀、痰凝、毒聚、水停等病理因素是各类毒邪能否结聚局部形成肿块的关键。使用理气、散结等方法，同时应用适当的攻法祛除邪毒都是必要的有效治疗手段。需要提出的是，肿瘤的攻邪之法也应该是循序渐进的，需要注重攻邪法度。在本例患者中，攻伐的药物种类及剂量都是在治疗的过程中循序增加。患者的症状得到了好转，同时对于复发率和转移率都比较高的食管癌，患者病情保持稳定，说明取得了不错的疗效。

本例患者就诊时病情已经为中晚期，失去手术机会，以放化疗为主。所以体内癌毒蓄积的基本病理因素始终存在，治疗原则也是以扶正为主，但只要正虚之象不明显则积极应用解毒消积、软坚化痰之品，患者初诊时虽然有正虚的表现，但邪毒蕴积的情况也较为明显，所以先后使用生半夏、生南星、山豆根、马钱子等有毒中药，遵循由少量开始，循序加量原则，期间血小板数量降低，及时撤除马钱子和山豆根，待5个月后血小板计数恢复正常再继续使用。本例所用攻毒药物主要以生南星、生半夏、砂炒马钱子为主。生南星《药性本草》云“主癥瘕”，《开宝本草》云“破坚积、消痈肿”。生半夏《药性本草》云“生用摩痈肿”。综合此二药的主要作用是以毒攻毒，化痰散结，和胃降逆［11］。马钱子，《本草纲目》载其“治伤寒热病，咽喉疡痛，消癌块”；张锡纯在《医学衷中参西录》中指出其“开通经络，透达关节之力，远胜于它药”。沈丕安［12］系统分析了大量中医古籍的有关记载和现代文献研究，并结合自己治疗肿瘤的经验，认为马钱子可以治疗多种肿瘤，如肺癌、乳腺癌、食管癌、骨肿瘤、膀胱癌、胃癌和宫颈癌等，并进一步指出，在临床上马钱子与生南星、生半夏同用，相当于一组有效的中药联合化疗药。但由于马钱子毒性较大，治疗剂量和中毒剂量接近，临床中不良反应发生风险较高等因素限制了马钱子的广泛应用。本例采用入煎剂口服，经长期观察，患者并未出现中毒迹象，且取得较好的效果。临床应用需根据患者实际情况仔细斟酌用量。《本草经疏》云：“气血虚弱、脾胃不实者，慎勿用之。”马钱子内服：炮制后入丸、散，每次0.3～0.6 g。外用：适量，研末撒，浸水，醋磨、煎油涂敷或熬膏摊贴［13］。马钱子内服，如按其成分番鳖碱（士的宁）计算，一次用量控制在0.3～0.6 g为宜。一般从小剂量开始，逐渐加量，加至患者感觉肌肉有一过性轻微颤动为最佳有效量，此反应也表明不可再加量。如娄多峰教授使用马钱子入煎剂治疗“筋痹”，马钱子的用量为1～6 g，一般是小剂量逐渐加量使用［14］，这也是攻邪掌握法度的体现。马钱子通过炮制可减轻其毒性［15］，主要炮制方法为砂制和醋制，与生品比较，各炮制品的毒性只占生品的15.5%～51.5%，本例患者使用的是砂制马钱子，《中华人民共和国药典》将砂烫法作为马钱子的规范炮制方法［16］；同时合理的配伍可起到减毒增效的作用，如与甘草相须使用，甘草对马钱子具有解毒作用，主要是甘草甜素水解后产生的葡萄糖醛酸，使肝脏解毒机能增强［17］；加强对患者的用药安全宣教也是保证用药安全的重要方面，告知患者常见的不良反应症状，以及出现相关不良反应需与医生及时联系调整用药，如有必要及时就诊；此外，监测患者血象，患者间断性的服用药物对减轻毒副作用也是一种必要的手段，如患者出现血小板计数减少后，停用一段时间待恢复后再行服用。

扶正治癌强调恶性肿瘤的治疗以顾护人体正气为本，但对邪毒适度攻伐有助于正气的恢复，随着有形癥积的消除，机体经络、血道、气机、水道得以通畅，更有利于脏腑、经络恢复正常功能，气血津液生化有源，气机升降有序，进而有助于正气的恢复。现代医学研究发现，攻癌祛邪药物可有效降低肿瘤负荷，逆转引起肿瘤免疫逃逸的细胞免疫功能低下状态，证明了刘嘉湘教授强调祛邪以扶正的要义所在。但攻邪要严格遵守“祛邪不伤正”的应用法度，具体以患者“神壮”“胃强能食”“元气旺”为度。

2.3 中西融合，通以治癌《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。”六腑以传化饮食物、排泄糟粕为其生理功能，具有“实而不满”“藏而不泻”的功能。因此，六腑须保持畅通，以有利于饮食物的及时下传及糟粕的按时排泄，只有这样才能保证人体正常的生理运作。患者食管狭窄，吞咽不适，即为不通，除了放疗引起食道狭窄之外，加之食管局部痰气交阻，气机不畅，最终导致了相应的症状。肿瘤“有形”实积的形成，始于功能失调之“无形”阶段，经历了从无形到有形的过程。其中不“通”是肿瘤发病的核心过程，“不通”则需“通”，治疗手段就是“通”。在肿瘤的治疗过程中，只要指导原则（法）不变，具体方法，即“术”可千变万化［18］，不应该拘泥于方法和形式。该患者因食管癌放疗引起食管狭窄，以至咽物不适，后给予胃镜下行球囊扩张术使食管狭窄缓解，配合中药治疗后，症状得到明显改善，球囊扩张术即是“通”以治癌的“术”。中西医“术”的融合可以在治疗上给予患者最大的获益。