慢性中性粒细胞白血病预后因素的研究进展

阎拂蒙 综述 陈春燕 审校

作者单位：山东大学齐鲁医院血液科（济南市250012）

慢性中性粒细胞白血病（chronic neutrophilic leukemia，CNL）是一种少见的BCR-ABL 阴性骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN），其特征是成熟中性粒细胞持续增多，骨髓粒系增生并常伴有肝、脾肿大。老年患者多见，中位发病年龄约为66 岁[1]，男性略多于女性[2]。CNL 进展迅速，晚期可向急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia，AML）转化，中位生存期约2年[1]。Maxson 等[3]研究发现集落刺激因子3 受体（colony-stimulating factor 3 receptor，CSF3R）基因突变在CNL 中具有特异性，2016年世界卫生组织（WHO）将CSF3R 突变列入主要诊断标准[4]。治疗方面目前尚无统一标准，以羟基脲为主的降细胞治疗具有一定效果，但多数患者需要二线治疗，近33%患者需要三线或以上治疗[5]。目前，靶向药物的临床研究在CNL 患者中取得了显著效果[6]，但仍有部分患者存在对靶向药物反应不佳、复发进展以及向急性白血病转化等情况[5]。因此，CNL的预后判断十分重要，成为CNL 分层治疗的依据。

1 CNL 的预后因素

1.1 临床指标的预后意义

Elliott 等[7]回顾性分析14 例CNL 患者，发现血小板降低可独立预测生存期缩短。随后北京协和医院随访了16 例CNL 患者，分析发现白细胞计数≥50×109/L 的患者预后不良[8]。郭玉洁等[9]分析14 例CNL患者中可能影响预后的因素，发现除了高白细胞计数、低血小板水平外，年龄＞60 岁也会降低患者总体生存期。一项基于SEER 和NCDB 数据库的研究分别纳入75 例和121 例CNL 患者，通过多变量分析发现年龄＞65 岁、男性为CNL 患者生存缩短的独立预后因素[10]。总之，上述研究均认为白细胞增多、血小板减少以及高龄为CNL 的不良预后因素。

1.2 细胞遗传学改变的预后意义

CNL 中细胞遗传学异常多为非特异性改变，约50%患者会在疾病的不同阶段出现染色体异常，较为常见的有+8、+21、del（11q）、del（20q），与其他髓系肿瘤相似[11]。Elliott 等[1]分析40 例CNL 患者的细胞遗传学特征，20% 患者在基线时存在细胞遗传学异常，12.5%患者在疾病进展过程中出现细胞遗传学异常，如del（20q）、+21、del（11q）和del（12p）。因此，推测细胞遗传学的演变可能与疾病进展相关。

1.3 基因突变的预后意义

1.3.1 CSF3R 突变 CSF3R 基因位于染色体1p34.3，CSF3R 基因编码的受体与其配体CSF3 结合后，通过JAK/STAT、SRC 家族激酶（Src family kinase，SFK）、丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）和PI3K/PKB（phosphatidylinositide 3-kinases/protein kinase B）信号通路发挥促进中性粒细胞增殖和分化的作用[12]。2013年Maxson 等[3]研究发现多数CNL 患者中存在CSF3R 突变，认为其是CNL 诊断的生物学标志，并可能是潜在的治疗靶点。后续研究证实CSF3R T618I 突变为CNL 高度敏感和特异性的分子标记[13]，2016年WHO 将其纳入CNL 的诊断标准[4]。 CSF3R 突变类型主要有膜近端突变、跨膜突变和截断突变3 种。膜近端突变最常见的为CSF3R T618I 突变，使第618 位的苏氨酸变为异亮氨酸，在CNL 中其突变频率约为83%[13]。该突变可能通过限制CSF3R 的O 型糖基化受体的形成[14]，使有活性的二聚体构型的受体增加，受体可不依赖配体而自发激活，并通过JAK2/STAT5、MAPK 等通路来激活下游分子[3，15]。Szuber 等[2]研究发现，相较于非CSF3R T618I突变的CNL 患者，CSF3R T618I 突变的患者预期生存期更短。CSF3R 跨膜突变，常见的有CSF3R T640N 突变，使第640 位的苏氨酸变为天冬酰胺，突变位于CSF3R 的跨膜结构域内，阻止了O 型糖基化的叠氮半乳糖胺转移酶进入受体的结合位点，与CSF3R T618I 突变产生相似的非配体依赖性的受体自发激活作用[16]。CSF3R 截断突变，包括D771fs、S783fs、Y752X 和W791Z 等突变，多为无义突变或移码突变，使受体的胞质结构域过早截断，突变涉及受体内化和降解的负性调控基序丢失，使细胞表面的受体降解减少[17],通过下游SRC 家族-TNK2 激酶促进细胞增殖[3]。在CNL 中CSF3R 突变又分为单个CSF3R突变（膜近端或截断突变）和CSF3R 复合突变。单一的CSF3R 截断突变并不致CNL，其常形成复合突变后致病[3]。复合突变是指膜近端和截断突变位于同一等位基因，发生率约为30%[12]，通过激活下游MAPK通路，促进中性粒细胞增殖[15]。在初诊患者中明确CSF3R 突变状态可以为评估患者疾病预后和治疗选择提供依据。

1.3.2 其他体细胞突变 与其他髓系肿瘤相似，CNL中也常发生表观遗传修饰、剪接体和信号通路等基因突变，在CNL 的发生发展中起一定作用，并且存在多个基因突变（＞3 个）与易发生白血病转化和生存期缩短相关[18]。CNL 中ASXL1 突变频率47%～77%[2,7,18]。在原发性骨髓纤维化、慢性粒-单核细胞白血病、骨髓增生异常综合征、AML 等髓系肿瘤中ASXL1 突变均提示预后不良。Elliott 等[7]发现在14 例携带CSF3R突变的CNL 患者中，57%同时存在ASXL1 突变，单因素分析表明ASXL1 突变与生存期缩短相关。Zhang 等[18]对39 例CNL 患者基因表达谱进行分析，也发现ASXL1 突变与生存期缩短相关。近期一项有关预后因素研究中，14 例CNL 患者中6 例存在ASXL1 突变，其中2 例转为AML 后死亡，单因素分析显示，存在ASXL1 突变患者易出现疾病进展[9]。Stoner 等[19]研究2 例发生AML 转化的CNL 患者，在疾病进展时出现RUNX1 突变，提示该突变可能是AML 转化的早期预测指标。SETBP1 突变在CNL 中较为常见，突变频率为33%～75%[7,13,20]，突变使SETBP1 表达增加、蛋白磷酸酶2（protein phosphatase 2A，PP2A）活性降低，以及重要造血转录因子Runx1表达下降[21]。研究表明[18]，CSF3R 与SETBP1 同时出现的频率较高，且二者共存为不良预后因素[13]。CNL中也有报道剪接体相关基因SRSF2 及U2AF1 突变，U2AF1 Q157 突变的基因产物可以与CSF3R 信号通路产生协同作用[22]，其预后意义有待进一步研究。CNL 中CBL、NRAS、KRAS、JAK2 信号通路突变，CBL、NRAS、KRAS 均属于RAS 信号通路的分子突变。Zhang 等[18]研究发现NRAS 突变与生存期缩短相关，而CBL 突变与较长的生存期相关。

1.3.3 克隆演变 有研究表明[18]，与AML 的分枝进展模式不同，CNL 中的克隆演变模式是线性进展模式。目前，CNL 中有2 种可能的线性进展模式：1）首先发生调控表观遗传和（或）RNA 剪接的基因突变，产生克隆性造血，此时可无症状或表现为骨髓增生异常，之后获得信号通路突变使克隆性造血呈现独特的表型特征[23]。有研究表明[23]，随着年龄的增长体细胞突变发生率增加，发生最频繁的是DTA 突变，即DNMT3A、TET2 和ASXL1 突变。而CSF3R 突变被认为是在TET2 和ASXL1 驱动的克隆性造血背景中获得的，使其进一步发展为CNL；2）首先发生信号通路突变，如CSF3R 突变或其他信号通路突变，使骨髓进入增生阶段，随后获得表观遗传和（或）剪接基因的突变，加速了疾病的发展进程，并放大了疾病异常特征，类似于费城染色体阳性的慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）或驱动基因突变的MPNs，在疾病进展过程中合并表观遗传或剪接基因突变的情况[23]。也有关于CSF3R T618I 胚系突变的报道，Duployez等[24]研究发现1 例疑似家族性CNL 病例，3 例家庭成员存在CSF3R T618I 胚系突变，仅1 例诊断为CNL。因此，尽管CNL 的突变多数可获得突变，CSF3R T618I 胚系突变也不可忽视。

1.4 风险分层及分期与预后的关系

2018年Szuber 等[2]基于19 例CNL 患者信息，初步设计了1 个可以预测长期存活的风险模型，共纳入血小板＜160×109/L（2 分）、白细胞计数＞60×109/L（1 分）和存在ASXL1 突变（1 分）3 个预后相关因素。低危组（0～1 分）与高危组（2～4 分）相比，总体生存期明显延长。由于CNL自然病程与CML相似，参照CML的分期可将CNL 分为慢性期、加速期和急变期。加速期的CNL 可出现难治性中性粒细胞增多，脾大、血小板降低的逐渐加重[12]，也可能伴随细胞遗传学克隆演变[22]。随着人口统计学、基因表达谱、靶向药物疗效等研究不断完善，多项因素均被证明与预后相关，基于临床指标、细胞遗传学、基因突变多因素相结合的预后评估系统，将会为CNL 患者个体化治疗提供参考依据。

2 基于预后因素指导治疗

2.1 异基因造血干细胞移植

目前，CNL 患者的治疗方法有异基因造血干细胞移植（allogeneic haematopoetic stem cell transplantation，allo-HSCT）、降细胞治疗和靶向药物治疗等。allo-HSCT 是唯一可能治愈的治疗手段，但由于CNL 患者通常年龄较大且发病率低，仅有个别病例报道[11]，分析发现CNL 慢性期进行移植的预后明显优于加速期[25]。

2.2 降细胞治疗

CNL 一线治疗主要是减轻肿瘤负荷。羟基脲是最常用的药物，75%初治患者羟基脲治疗有效，可控制白细胞增多和改善脾大症状[1]，但是多数患者疾病会进展为难治，羟基脲耐药患者预后较差；干扰素-α也被证明治疗CNL 有效[12]。早期病例报告中常用脾脏照射或脾切除来降低肿瘤负荷并缓解症状，但因脾切除可导致粒细胞增多恶化，现已不做推荐。

2.3 靶向治疗

芦可替尼（ruxolitinib）是JAK1/2 抑制剂，主要用于治疗中高危骨髓纤维化患者，以及对羟基脲治疗不可耐受或无效的真性红细胞增多症患者。近期1 项芦可替尼治疗CNL/aCML 的临床试验中，共纳入21例CNL 患者，其中16 例携带CSF3R 突变，治疗CNL的总体有效率为58%，尤其对CSF3R T618I 突变的患者更易有效，且对芦可替尼治疗有效的患者生存时间更长；2 例不具有预后不良因素的低风险CNL 患者经芦可替尼治疗，在早期实现了CSF3R T618I 等位基因负荷（variant allele frequency，VAF）降低达到完全缓解，并维持了1年以上[6]，提示早期应用芦可替尼治疗可能取得更好的疗效。

有体外试验验证单一截断突变对SRC 激酶抑制剂达沙替尼（dasatinib）治疗有效[3,15]；而复合突变对芦可替尼、达沙替尼治疗均无效，对MEK1/2 抑制剂曲美替尼（trametinib）治疗有效[15]。复合突变中CSF3R膜近端突变和截短突变的出现顺序不固定，1 例CNL复合突变的患者应用达沙替尼治疗无效，而芦可替尼治疗诱导持续缓解，检测发现患者CSF3R T618I 突变出现先于CSF3R Q749X 突变，此与达沙替尼和芦可替尼不同的疗效反应相关，但仍需进一步验证[26]。

研究证明[27]，芦可替尼可能对CSF3R 和SETBP1同时突变的CNL 患者缺乏疗效。在骨髓纤维化中，RAS 信号通路突变提示预后不良，且可能与JAK 抑制剂耐药相关[28]；在CNL 的体外Ba/F3 细胞系中CSF3R 与NRAS 突变同时存在，对芦可替尼单药和曲美替尼单药治疗敏感性降低[18]。CNL 中CSF3R 膜近端突变主要通过JAK2/STAT5 信号通路发挥作用，2 例患者在治疗后期疾病进展时出现了STAT3 突变[19]，STAT3 突变可以越过芦可替尼的抑制靶点直接激活下游的STAT3 激酶，可能为芦可替尼耐药的主要机制。Rohrabaugh 等[15]验证了在CSF3R 近端突变的小鼠模型中使用MEK1/2 抑制剂曲美替尼较芦可替尼能获得更深的缓解。

总之，CSF3R 突变类型、其他体细胞突变以及克隆演变影响患者的预后，并影响对靶向药物的反应，因此对CNL 还需进行分层治疗研究。

3 预后监测

研究发现[19-20,29]，基线时存在CSF3R 突变的患者应用芦可替尼治疗后均伴有CSF3R VAF 降低，但在疾病进展过程中会有突变负荷的增加或获得新的突变。因此，CSF3R VAF 可作为CNL 患者微小残留病灶的监测指标。对于存在CSF3R 突变的移植患者，也可通过监测CSF3R VAF 的变化来评估病情[30]。其他基因突变的出现在疾病进展时也有意义，如1 例患者在芦可替尼治疗后，CSF3R VAF 降低达到部分缓解后，出现新突变STAG2 和STAG3，原有SETBP1 VAF升高，但CSF3R VAF 未升高，却发生了疾病进展；1 例获得完全缓解的患者，随着STAG3 和CBL VAF 增加也出现了疾病的进展[6]。因此，在治疗中动态监测常见基因突变的变化，全面评估患者的病情来指导治疗。

4 结语

CNL 是一种少见的骨髓增殖性肿瘤，随着2016年WHO 将CSF3R 突变纳入诊断标准，针对该突变的靶向治疗取得一定进展，但部分患者仍存在治疗效果欠佳，预后不良。随着对CNL 研究的不断深入，将临床与遗传学预后因素相结合，构建更加完善的CNL 预后风险评估体系显得尤为重要，同时充分应用靶向治疗的优势，从而实现更加精准的个体化治疗。