三孩时代关注这6大医学问题

●裘佳

日前，随着“实施一对夫妻可以生育三个子女政策及配套支持措施”的提出，有关“三孩生育”的诸多问题成为焦点。这里，我们从医学的角度，与有三孩生育意愿的民众探讨三孩生育的6大关注事项。

问题1：40岁还能生三孩吗？

年龄不是大问题，孕前评估是关键。近年来，国人的生育年龄普遍推迟。数据显示，1989-2018年适龄女性（20～34岁）生育率从60.1‰降至25.4‰，而高龄女性（≥35岁）生育率逐渐升高，其一孩生育率由0.59‰升至2.99‰，二孩生育率由1.45‰升至8.43‰。

北京妇产医院产科邹丽颖教授介绍，2011年我国高龄孕产妇的比例约为10.02%，其中≥40岁的高龄孕产妇约占1.75%；2016年“全面二孩”政策实施后，高龄孕产妇比例接近20%，较前明显增加。

随着年龄增长，女性基础疾病会增加，高龄产妇面临的生产风险、产后并发症与合并症、胎儿出生缺陷等概率都会随之增加。高龄是否就不能考虑要三孩？生育年龄的上限是几岁？

对此，浙江省妇女保健院产科主任陈丹青教授表示，其经手的产妇中，二孩的比例约20%～30%，二孩妈妈年龄普遍在35岁以上，如果再生三孩，年龄可能要40岁左右了。随着医学技术的发展和妈妈身体素质的提高，有些妈妈即使剖腹产生完两胎，子宫状态还是很不错的，怀三胎也完全没问题，没有必要过分担忧。

“要生三孩，最重要的是做好孕前全面评估。如剖腹产后子宫疤痕情况评估，卵巢、宫颈、盆腔等部位妇科疾病的筛查，备孕前的营养管理、体重管理，还有丈夫生活方式上不能抽烟、喝酒等。”陈丹青表示，如果身体条件允许，能够自然受孕或通过辅助生殖技术受孕，年龄上倒没有太大限制。

问题2：生完二孩多久能要三孩？

怀孕间隔也有“最佳时间窗”。

东南大学附属中大医院妇产科主任医师于红表示，通常建议，如果女性顺产，上一胎生育半年后就可以怀孕，如果上一胎为剖宫产，则建议生育间隔在1.5～2年左右。剖宫产生育间隔小于18个月或大于5年，都会增加生育风险。如果怀孕间隔时间太短，疤痕还没完全愈合好，发生子宫破裂的危险较高，危及母婴安全；相隔时间过长，子宫疤痕已纤维化，脆性较大，也容易被扯裂，同时也会面临年龄增长所带来的风险。

最新发布的《高龄妇女瘢痕子宫再妊娠管理专家共识（2021年版）》推荐，剖宫产术后高龄瘢痕子宫女性在术后12～24 个月再妊娠为宜。我国针对剖宫产术后再次妊娠人群的妊娠间隔与不良妊娠结局间关系进行了单中心分析，发现过长的妊娠间隔（＞60 个月）会增加早产、胎膜早破及妊娠期高血压疾病风险，过短的妊娠间隔（＜12 个月）会增加早产风险，而间隔13～24 个月与25～60 个月的不良妊娠结局风险无明显差别。国内外多数研究发现，间隔18～24 个月再妊娠者子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥的发病风险最低。

问题3：试管婴儿能一次性搞定“三孩”吗？

提倡单胚胎移植，母婴更健康。

受晚婚晚育及生活环境影响，近年来我国不孕不育率持续攀升。辅助生殖技术（ART）成了解决这一问题的有力途径。然而，很多家庭把辅助生殖当成生“双胞胎”的渠道，以为做“试管婴儿”就能任意选择胎儿数量。

北医三院乔杰院士团队近日发表的《辅助生殖技术助孕双胎妊娠临床管理建议》一文提示，双胎妊娠为高危妊娠，多种不良产科结局高于单胎妊娠。ART助孕双胎妊娠，不良妊娠结局风险可能更高。

“很多患者想移植两个胚胎一次性怀两个，甚至想移植三个。”四川省人民医院辅助生殖医学中心主任吕群介绍，“ART开展之初，大多会移植两枚甚至以上胚胎，保证成功率，而随着ART 的发展和提高，无论是新鲜胚胎还是冷冻胚胎的成功率都明显提高。越来越多国家提倡单胚胎移植，以降低多胎妊娠率、改善母婴结局。目前患者对多胎妊娠风险及单胚胎移植相关知识有待提高，我国法律允许患者移植两个胚胎。所以要不断完善选择性单胚胎移植的适应证。加强健康宣教，消除患者对单胚胎移植的顾虑，引导更多患者进行选择性单胚胎移植，饭要一口一口地吃，孩子要一个一个地生。”

问题4：前两次都是剖宫产，还能要三孩吗？

剖宫产后要三孩需更重视评估与监测。

杭州市妇产科医院产科主任柴芸表示，只要是经过剖宫产的子宫都属于瘢痕子宫，尤其是前两次都是剖宫产的更要注意。瘢痕子宫的风险在于：怀孕后易诱发前置胎盘，且大都属于凶险型的前置胎盘，这会使怀孕过程中母婴都面临风险。另外，瘢痕妊娠的概率也很高，即胚胎长在了剖宫产留下的瘢痕上，容易导致子宫破裂，引起无法控制的阴道大出血，从而威胁产妇生命。

《高龄妇女瘢痕子宫再妊娠管理专家共识（2021年版）》提示，因为剖宫产术和育龄妇女子宫肌瘤剔除术的广泛开展，随着“全面二孩”政策的实施，合并瘢痕子宫的高龄孕妇显著增多。高龄妇女瘢痕子宫的咨询结果不应是简单的可以妊娠还是不能妊娠，而应针对妊娠风险给出具体评估意见，由患者及其家属做出是否再妊娠的决定。

重庆市急救医疗中心妇产科主任郭春燕表示，第一个孩子是剖宫产，第二个孩子根据情况能顺产（阴道分娩）的情况不算少，而且分娩过程很顺利。但是，要根据前次剖宫产的原因来进行充分评估，以确保母子安全。若前两胎都是剖腹产，三孩再进行阴道分娩会有很大的风险！这种风险就是子宫破裂、大出血，可能会危及到孕妇和胎儿两条生命！所以前两个孩子都是剖腹产的产妇，怀上三胎的话，还是行剖腹产比较安全。

问题5：哪些情况不适合要三孩？

有重要脏器疾病不宜要三孩。

吕群表示，某些疾病确实不适合怀孕。“如风湿性心脏病、先心病、肺动脉高压、心功能不好的女性，都不建议生小孩，如果发现怀孕，哪怕是第一胎，也会建议她终止妊娠。”

柴芸表示，尤其是在前一次怀孕过程中有过高危因素的，如患有严重的妊娠合并症（妊娠心脏病、妊娠高血压、妊娠糖尿病等），一定要经过仔细评估判断是否适合再次怀孕。如果年龄超过45 周岁，又有严重心脏病、肾病等其他脏器疾病的，则不建议再次妊娠。

陈丹青同样提醒，像一些有严重心脏病、糖尿病、肾功能不好及其他恶性疾病的女性，考虑到怀孕时重要脏器可能会吃不消，建议谨慎生三孩。

问题6：三孩产后恢复更难吗？

三孩妈妈的心理健康尤需关注。

如今，女性全生命周期的健康管理越来越受重视，不仅包括孕前检查、妊娠过程的管理，还包括分娩后心身健康的维护。于红表示，孩子呱呱坠地并不是任务的完结。对产妇来说，还会面临产后大出血、静脉血栓等产后并发症问题，高龄产妇更是如此。近年来临床上也越来越关注分娩带来的盆底功能障碍问题。因生二胎导致的盆底功能障碍发生率比正常人高3倍，特别是35岁以上女性更是“重灾区”，如果生育三胎，面临的风险会更大。

“三胎妈妈的心理健康问题也一定要引起重视。”于红强调，分娩虽然是一个正常的生理过程，但对产妇而言却是一种持久而强烈的应激源，三胎妈妈面临的情况更为复杂，怀孕本身的辛苦、照顾孩子的辛劳以及职场的压力等。无论在怀孕中还是分娩后，三胎妈妈的心理健康需要家庭提供更多关注和支持。

（医师报）