浅析医疗保险异地结算档案管理的实践应用

卢 娟

（荆州市医疗保障服务中心，湖北 荆州 434000）

一、异地医疗保险结算制度的相关知识

1.异地医疗保险结算的定义

异地医保联网结算简称“异地医保结算”。它包含两个重要的概念，即“远程医疗”和“即时结算”。所谓“远程医疗”是指被保险人在其他医疗机构统筹区域以外的就诊行为；“即时结算”也称“直接结算”，指被保险人访视结束后，医疗保险机构在治疗区内为被参保人提供的即时医疗费用结算服务。

2.异地医疗保结算制度的建立背景

随着我国城镇化的快速发展，远程学习工作越来越普遍，流动人口增多，异地就医越来越普遍，医疗保险异地落户需求增加。解决医疗保险异地直接结算最好的方式是建立全国统一的医疗保险结算体系，建立系统的档案管理制度，但难点相当大。首先。由于中国当地医疗保险管理系统的实施。在不同的地方不同的医疗保险政策。起付线和支付封顶线、报销比例、报销的目录是不同的。很难建立一个统一的医疗保险管理系统。其次，总体规划单位数量多。医疗机构数量多。各医疗机构水平和具体情况相差较大。一旦如此庞大的网络建立起来，运营维护和监管都面临着挑战，从技术上讲，建立这样平台也是相当不容易的。

3.各地医疗保险支付情况

根据大数据的统计和分析，当时被问及医保异地手工报销过程中最大的困难时，65.43%的患者认为异地费用报销困难的最大因素是流程烦琐，医保信息系统不统一和政策差异。这个复杂的过程主要体现在全国医保结算制度建立之前，不同地方的患者想要获得报销，必须先在参保地备案，然后再去医院就诊，选择定点医疗机构。整个过程漫长，手续复杂，而且对一些患者来说，预支资金增加了患者的经济负担。同时我们发现，只有1.49%的患者表示对异地医疗报销流程有较好的了解，绝大多数患者对报销流程知之甚少或一无所知。

4.当前异地医疗保险结算实施现状

4.1 从管理模式上看。目前社会医疗保险的管理通常是地域性的，考虑到当地经济发展和医疗水平的差异，每个地区都有自己的一套医疗保险制度，并制定了适合本地区的政策，从国家的角度来看，医疗保险制度和政策是不一样的。各地要优化经办流程，实现异地就医保参保人员持卡就医结算。具备条件的，可将公务员补助、补充医疗保险、城乡病保险及城乡医疗救助“一单制”结算。

4.2 异地医疗档案管理弊端。省级医院的医院流量明显高于其他地方医院或基层医疗机构，医患流量大，医疗档案管理工作量大。对于医院来说，档案管理工作是一项艰巨的工作。庞大的医患流量也对应着巨大的医疗服务需求。然而，虽然省级医院在设备和人员方面比基层医疗机构更具优势，但在建立异地医疗电子档案的基础工作上仍然有限，不能满足所有更高的需求。

4.3 新平台的建立带来了监管问题。新的平台需要新的监管方式和监管力量来适应。例如，医疗经办机构工作人员无法在参保人就医地点现场监督具体的医疗情况，无法了解现场医疗行为的真实性，导致欺诈行为的发生。其实，由于整个国家的总体规划是一项巨大的工程，没有办法及时跟上监管权力，很多地方的实时监控系统并未完成实施，预计在未来，监管和制度将根据存在的问题逐步完善。

二、异地医保结算的相应对策

1.提高基本医疗保险整体水平

中国地区之间的经济发展有很大的差异。不同地区根据当地经济、社会发展和城乡平衡而制定的医疗保险政策必然导致区域政策与医疗的差异。部分参保职工对异地的待遇差也存在些意见，与此相关的社会与群体之间的矛盾必然会发生。国家层面也出台了一些政策规范配套、可操作性强的规范性文件，因此，各地的政策和服务也要不断完善，提高基本医疗保险整体水平。

2.充分利用互联网信息共享平台

异地就医的患者不能及时报销医疗费用的主要原因之一是患者在异地就医时没有办理相关的备案手续。目前，不同地区的备案程序并不统一。鄂汇办、国家医保服务平台APP，国家异地就医备案微信小程序、湖北省政务服务网、鄂汇办等“互联网+”技术，统一和简化不同地区的病案办理流程。所有参保人员均可在全国网络数据交换平台上注册，在办理远程医疗结算备案时，可直接到医疗区域（市、省）备案，建立全国范围内的医疗保险档案管理平台，扩大其选择医疗的范围。

3.加强医院与当地社会保障局的沟通

在医院办理转诊流程，在平台系统中做好异地就医记录。此外，处理这些程序时，当地医疗保险部门应核实参保人状态的病人，如付款是否正常，治疗是否正常，是否已超过当年起付线等等，然后清楚地发出转诊报告和转诊表。异地就医即时结算的顺利发展，可以给我国的医疗保险参保人员带来更多的利益和便利，也是我国医疗保险发展的重要里程。

4.加强对定点医疗机构、医疗经办部门培训

对异地联网医疗机构、医疗经办部门等从事异地结算相关人员进行专门培训，提升业务水平，随着我国医疗保险范围的扩大，越来越多的人加入了国民医疗保险的范围。因此，无论是当地还是偏远地区，医院都应本着服务第一的原则提供医疗条件。因此，针对存在的问题，本文提出了建立协调机制、提高整体规划水平、加强监管等三方面的解决方案，以尽可能提高异地医保患者的医疗管理和服务水平。

5.优先处理异地医疗结算的业务

当地医疗机构要协助当地医疗机构核对医疗账单，确保费用的真实性，防止和打击伪造医疗账单、医疗单据等欺诈行为。异地参保人员按规定报销，有必要通过医疗机构核实费用的真实性，参保人异地就医的医疗保险统筹基金支付部分在地区间实行先预付后清算，按月全额清算。异地就医预付及清算资金在省际由省社会保障基金财政专户与就医地省级财政专户进行划拨，省内由省级财政专户与各市（州）社会保障基金财政专户进行划拨，提高异地医疗安置管理和服务水平。

6.规范审核方式及结算流程

审核方式：按照国家平台，每日自动生成的对账信息，实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家异地就医结算系统的三方对账，做到数据相符。三方对账通过的数据作为结算和清算的依据。由参保职工就医地的经办机构初审核，参保职工参保地的经办机构复审核，初审核可以按照协议委托定点医疗机构审核，对定点医疗机构违规行为涉及的医疗费用不予支付。

结算流程：参保人员异地就医出院结算时，就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单，将异地就医人员住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统实时传送给参保经办机构，参保地经办机构根据大类费用按照当地规定进行计算，区分参保人员个人与各项医保基金应支付的金额，并将计算结果经国家异地就医结算系统回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。

费用结算：异地就医执行就医地支付范围及其标准（基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准），医保基金的起付标准、支付比例和最高支付限额及其他特殊政策规定，执行参保地政策。按流程时间点完成与异地就医定点医疗机构的对账确认工作，并按协议约定，按时将确认的费用拨付给医疗机构。

资金清算：就医地省级经办上传过医地与定点医疗对账确认及审核扣款后生成的医疗费用清算信息，未按时上传的清算信息，本月不清算，每月底，在省级经办机构下载通知书，向同级财政部门提交相关资料并按规定能知同级财政部门付款，在部平台确认收款与付款是否成功，完成清算工作后清分本辖区统筹区异地就医资金。

7.做好信息系统维护，提高档案利用率

各区域机构应确定固定的信息系统联络，对系统常见问题进行整理总结，及时解决网络指定医疗机构信息系统出现的问题，保持系统的畅通。增加对外服务功能维护，建立和维护查询服务系统，面向社会公众、参保人员、参保单位、社保机构、跨省定点医疗机构等各类服务对象提供信息发布、信息查询等网上服务，对日常受理和处理的问题，进行分类分析，对于共性问题和常见问题，进一步归纳总结，形成可供借鉴的案例分析，以及供后续解答、处理问题时参考的知识库。

8.建立和完善异地联网结算的电子档案

档案管理的最终目标是便于使用，提供方便的服务，方便信息的获取。而异地结算平台提出更高的要求是要进一步建立起异地就医病人的电子病历的建立，加强在院病人的实时电子病历进行传输，使参保地经办机构能更好地掌握及下一步进行网上审核的需求。只要输入关键字，就可以提取和查询相关信息，提高了使用效率。

9.加强对档案管理信息化的监督

医疗卫生行业的档案通常需要保密。医院有义务为病人的病情保密。因此，在这些档案的信息管理中，一定要加强监督和维护网络安全，确保资源共享的同时信息不被坏人窃取，同时，软件的安全性也不容忽视，要及时更新软件，安装杀毒软件，防止黑客入侵，充分利用网络资源优势，提高文件管理信息化的保密性和安全性。

10.做好宣传工作

通过媒体、网络、面向参保人员进行宣传，使参保人及时了解申办流程和相关政策，加强对定点医疗机构的宣传和引导，争取定点医疗机构的积极配合，提升服务质量。

结语

综上所述，在当今信息化时代，加大档案信息化建设是医疗机构档案管理部门实现跨越式发展的重要途径，是保证医疗卫生机构可持续发展的重要基础。我们应该在“互联网+”的基础上，完善和创新当前异地医疗保险结算的档案管理制度，以积极的态度和眼光来观察医疗保险异地结算的未来。