Enterprise支架在颅内缺血性疾病治疗中的应用与前景

张 坤， 王子亮， 李天晓， 顾建军， 高慧丽， 汪勇锋， 夏金超， 高不郎， 贺迎坤

Enterprise支架系统是一款易于输送的闭环自膨式支架，最初设计是用于辅助颅内动脉瘤栓塞［1］。Enterprise支架系统容易到位和释放，技术成功率高，其围手术期并发症发生率低于Wingspan支架系统和Apollo支架系统。症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是脑卒中的独立危险因素，颅内支架成形术可有效降低颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞患者靶血管相关缺血事件发生率，但对于严重迂曲、成角病变，长病变或末端病变，也存在较高的并发症发生率。研究显示国内脑缺血症状患者中近50%伴发颅内大血管粥样硬化性狭窄，而在白种人患者中仅占14%［2］。目前影像技术、介入材料的发展，预示着Enterprise支架应用于颅内动脉动脉粥样硬化缺血性病变在国内仍有很大的临床发展空间。

1 在急性闭塞性病变治疗中的应用

目前Enterprise支架颅内动脉取栓最大病例量的研究来自美国佛罗里达大学神经外科中心，Mocco等［3］回顾性多中心分析机械取栓无法完成时及时调整为Enterprise支架补救治疗效果，结果显示所有Enterprise支架均成功补救植入（既往所用支架有Merci、Wingspan），术后75%患者心肌梗死溶栓（TIMI）后血流评分为3分，25%患者为2分，75%患者美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分改善≥4分，出院时NIHSS评分较术前改善（8±7）分（中位数9分）；认为Enterprise支架植入可作为常规取栓失败时采用的补救性手段。Enterprise支架作为一款导管输送型支架，操作难度相对较小、易到位，因此在遇到路径迂曲、操作困难病变时，可作为机械取栓治疗的一有效补救措施。多项Enterprise支架治疗颅内急性闭塞病变的个案报道，也分析了Enterprise支架明显的暂时血流桥接作用［4-7］。

2 在非急性颅内动脉粥样硬化病变治疗中的应用

张磊等［8］报道的2007年至2013年采用自膨式支架治疗症状性基底动脉狭窄临床研究已涉及Enterprise支架，结果显示手术安全且疗效确切。张坤等［9］单中心回顾性分析应用37 mm Enterprise支架治疗颅内闭塞性病变的中期效果，结果显示球囊扩张后Enterprise支架治疗颅内闭塞性病变技术可行、安全有效，围手术期并发症发生率低，随访结果良好，期待随机对照研究结果。德国Vajda等［10］研究报道2007年至2011年采用Enterprise支架治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄患者189例，平均随访时间为10.2个月，并详细记录了围手术期和近期随访情况。赵莉莉等［11］报道分析36例严重症状性颅内动脉粥样硬化病变（2例狭窄≥70%，34例闭塞）血管内治疗，共植入Enterprise支架38枚（2例串联病变分别植入2枚），手术技术成功率为94.4%（34/36），狭窄率由术前（89.21±5.13）%减至术后（23.56±3.57）%（P=0.021），围手术期发生缺血性脑卒中2例（5.6%），均为穿支病变；平均随访（12.37±3.11）个月，无死亡及复发患者，20例（55.6%）患者术后（18.25±2.13）个月复查头颅CTA，发现1例基底动脉和椎动脉V4段串联病变患者术后8个月V4段残余狭窄消失，但基底动脉残余狭窄加重约20%，其余患者残余狭窄均较术前明显改善。

目前应用Enterprise支架治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞的各类研究尚处于探索阶段，尚缺乏Enterprise支架治疗缺血性脑卒中颈内动脉狭窄的远期随访证据［12］。纪蒙等［13］等2016年研究报道一单中心、双盲、随机平行对照临床试验研究，探讨Enterprise支架治疗100例缺血性脑卒中颈内动脉狭窄患者远期效果，旨在证实Enterprise支架植入治疗缺血性脑卒中颈动脉狭窄的临床意义，该研究将随访时间延长至3年，目前暂未发布研究结果。

3 围手术期及并发症

对于Enterprise支架治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞病变，除术前给予双联抗血小板聚集药物至少3～5 d外，围手术期也要给予他汀类药物治疗［14］。笔者认为目前高分辨MR斑块分析、脑血管造影能很好地评估动脉粥样硬化性病变性质，指导临床医师规避部分Enterprise支架治疗风险。术前可予以患者颅脑MRI或CT检查评价脑组织，进一步补充CTA或MRA检查，同期CTA可评估病变部位钙化情况［2，15］；CT灌注（CTP）成像或灌注加权成像（PWI）检查评估脑灌注；高分辨MRI分析斑块成分、与周围分支关系及分布情况；DSA造影评估病变位置、病变长度、远近心端血管直径以及颅内外侧支代偿情况。建议记录术中球囊应用情况，若病变血管钙化明显，不宜为追求完全扩张或低残余狭窄率而反复扩张病变血管［16］。颈内动脉虹吸段和椎动脉V4段解剖特点及血流动力学不稳定性，可能导致该部位介入治疗后再狭窄发生率明显高于其他部位。亚满意球囊扩张在一定程度上可减少大脑中动脉和基底动脉因“雪犁效应”而发生穿支梗死。围手术期穿支事件可能与局部血栓形成和残留狭窄有关，但尚需要更多观察和研究。对于表现为单纯穿支缺血患者，Enterprise支架治疗可能无法改善患者愈后，这就要求合理把握Enterprise支架治疗颅内大血管粥样硬化性狭窄的临床适应证［17］，对于缺血性脑卒中二级预防有重要临床意义。

Enterprise支架在颅内动脉瘤治疗中广泛应用，让术者积累了大量Enterprise支架治疗经验，对控制其治疗缺血性疾病围手术期风险有重大意义。严格筛选手术适宜人群，剔除部分高危患者，Enterprise支架治疗颅内大血管粥样硬化性狭窄围手术期发生颅内出血、卒中、死亡等事件少，神经系统并发症发生率低［12，18］，说明该支架治疗安全性高。伴钙化明显或有闭塞病变容易发生出血并发症，可能与球囊撕裂病变血管或微导丝、微导管张力高损伤管壁有关。手术操作复杂程度和单中心手术量与临床医师经验明显相关，会影响术后并发症发生［19］。Enterprise支架在颅内动脉瘤治疗中日常化应用及操作便利性，简化了学习曲线，最终有效降低了术后并发症发生率。

国内Enterprise支架在治疗缺血性脑血管病中尚缺乏标准的病例筛选原则，需要细化有关技术流程及操作要求，国内专业学术组织已逐步开展对治疗效果的监管和评价。推荐采取亚满意球囊扩张联合Enterprise支架治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄病变，这对病变造影示部位、形态学和路径分型（c1assifications of location，norphology and access，LMA）差、＞15 mm病变、邻近分叉部位及狭窄伴动脉瘤等患者，具有独特优势［1，9，17］。

4 支架内再狭窄及脑卒中情况

在对非急性颅内动脉缺血性脑血管病治疗随访中，残余狭窄率≥30%是Enterprise支架治疗颅内大血管粥样硬化性狭窄后再发狭窄的独立危险因素；支架治疗后主要终点事件发生率优于“SAMMPRIS试验研究”强化药物治疗1年后的12.2%［12，18-19］；结论认为Enterprise支架治疗非急性缺血性颅内动脉狭窄对脑卒中有显著的预防效果。

Vajda等［10］研究分析有血管造影随访的174处病变（随访率83%），平均随访6.9个月时再狭窄发生率为24.7%且无支架闭塞，优于Wingspan支架再狭窄率（31.2%）。结合本中心治疗经验，对于病变位于颅内动脉平直处且病变钙化不明显患者，球囊亚满意扩张不会增加支架远期再狭窄发生率［2，7］。赵宇等［18］报道分析Enterprise支架成形术治疗老年症状性椎动脉颅内段重度粥样硬化性狭窄远期随访结果，发现有血管造影随访的25例（62.5%）患者中有12例（48%）发生支架内再狭窄，其中支架内再闭塞3例。目前文献报道表明，Enterprise支架与Wingspan支架、Apollo支架在术后随访再狭窄率方面的差异无统计学意义［8，17-19］。

研究表明，球囊扩张或支架植入后再狭窄与血管壁急性损伤有关［20-22］。邓红亮等［16］、赵宇等［18］在回顾性研究中均记录Enterprise支架血管成形术中球囊扩张压力和时间，发现支架内血栓形成、夹层形成及支架内远期再狭窄与球囊扩张压力和时间呈负相关。临床应用支架治疗动脉狭窄或闭塞时，应尽量选用球囊低张力扩张，因血管壁损伤会随球囊施加于血管的压力和球囊直径增加而增加［12，23］。研究发现，球囊高压力扩张对血管外膜造成的损伤影响支架内再狭窄，且压力的负性作用大于血管内径扩张的作用［23］。在亚满意球囊扩张时，动脉内膜、中膜被撕裂时外膜滋养动脉受损相对轻。有研究证据表明，外膜新生血管与不稳定斑块形成、支架内再狭窄显著相关［24］。另外，结合血栓弹力图结果，必要时可应用替格瑞洛，以增加抗血小板效果［25］。

对于无症状性狭窄、非动脉粥样硬化性狭窄，应谨慎应用Enterprise支架。根据目前临床经验，严重钙化病变需要较高的预扩球囊压力，这对于Enterprise支架的支撑力是一个挑战，并容易增加围手术期并发症发生率。目前，Enterprise支架治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的安全性和有效性，还需要大宗病例的随机对照研究加以证实。