子宫颈高级别上皮内病变治疗后HPV疫苗预防复发的研究进展*

李静然，魏丽惠

(北京大学人民医院妇产科,北京 100044)

随着宫颈癌筛查技术的改进和筛查覆盖率的提高，宫颈癌筛查的效果显现，高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)相关癌前病变，特别是宫颈高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)/宫颈上皮内瘤变(CIN)2～3级的检出率明显增加，进而行宫颈锥切手术患者随之增加。研究显示，宫颈HSIL锥切手术后病变持续/复发率为5%～15%，且进展为宫颈癌的风险明显高于普通人群[1-3]。一项包括10项研究的meta分析显示，8%的女性宫颈锥切治疗后发生CIN2及以上病变(CIN2+)[4]，因此除治疗后严密随访外，如何减少宫颈HSIL/CIN2～3治疗后的复发，成为一个临床关注的问题。

预防性HPV疫苗对其相关型的生殖道癌前病变和癌均有很好的预防效果[5-6]，但对于已感染HPV女性的预防效果存在争议。随着研究的深入，预防性HPV疫苗在年龄较大女性中的应用证据增多，效果也被进一步确认[1]。而且近期研究也显示，宫颈HSIL/CIN2～3治疗后女性接种HPV疫苗，可显著降低病变的持续/复发率[5]，治疗后患者接种HPV疫苗仍可获益，这使得治疗后患者预防性HPV疫苗的应用成为可能。但其作用如何，通过何种机制发生作用，需进一步研究，本文对此进行综述。

1 宫颈HSIL治疗后HPV感染及相关因素

目前推荐的有效治疗宫颈HSIL的方法有切除性治疗、消融性治疗及冷冻治疗。治疗后绝大多数宫颈HSIL得到有效阻断，特别是切除性治疗，由于可获得完整的标本，并可确认切除组织的边缘情况，被推荐为首选治疗方法。但无论哪种治疗方法，部分患者仍有HPV感染持续、病变持续和复发的问题[2-3]。从长远看，术后随访时间不同，复发率不同。研究显示，即使HPV和细胞学联合检测均阴性，CIN2+治疗后8年发生HSIL+的风险仍为2.91%，高于一般人群的1.92%；10年风险是6.05%，高于一般人群的2.67%。因此，建议HSIL治疗后患者进行长期随访[7-9]。

治疗后是否复发与多种高危因素有关，包括年龄、治疗前细胞学异常程度、HPV型别、病变程度范围、既往治疗史、转化区类型、切除锥体大小、医生技巧及患者的免疫状态等[10-11]，特别是切除后切缘状态、HPV持续感染等。

治疗后的HPV阳性率仍较高，但不同研究报告的感染率差异很大[10]。Morrell等[12]分析澳大利亚11 521例患者治疗后至少随访4年的数据显示，25%的患者治疗后HPV阳性。一项包括25项研究的meta分析显示，宫颈癌前病变治疗后长达3年的随访中，HPV的感染率从 0至47%( 四分位间距0%～15%)不等，其中治疗后3～11个月，高危型HPV检出率达24%，治疗后12～36个月达21%[13]。这些差异可能与患者年龄、检测方法、治疗方法、检测时间、病变残留及HPV持续感染的定义不同等有关。

治疗后HPV持续感染(与治疗前同型别)更值得关注，一项包括45项研究6106例患者治疗后HPV持续感染的系统分析显示，HPV持续感染从治疗后6个月的21%下降至12个月的15%和24个月的10%。并且不同治疗方法HPV持续感染率不同，宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)术后6、12、24个月HPV持续感染率分别为21%、21%和9%，冷刀锥切术(CKC)分别是6%、4%和2%。治疗后12个月内，LEEP和CKC的清除率高于冷冻疗法。这项研究结果对临床治疗的选择有指导作用。

此外，不同年龄组治疗后HPV持续阳性率有所不同，治疗后6个月30～34岁女性HR-HPV持续阳性率为24%，35岁以上组为28%；治疗后24个月30～34岁组为10%，35岁以上年龄组为57%[14]，提示大年龄组治疗后HPV持续阳性率高于小年龄组。因此，治疗后部分患者并不能很好地清除HPV感染，特别是病变残留组织中存在同一型别HPV或其他HPV类型的持续感染，成为长期持续HPV感染，从而导致病变的复发。此外，癌前病变治疗后的新发感染及其所致的新病变也使治疗后复发率增加。

2 HPV疫苗用于预防治疗后复发的效果

已有足够证据支持预防性HPV疫苗对未感染HPV女性的预防效果[15]，但对于已感染HPV疫苗涵盖型别的女性是否有潜在的益处，仍存在争议[5]。最初的RCT研究表明，预防性HPV疫苗对基线已存在疫苗涵盖型别的HPV感染及相关病变无保护作用[16-17]，仅可获得其他型别的保护[5-6]。但此后对HPV疫苗试验数据的分析显示，在基线时存在HPV感染、接种疫苗并在随访期间诊断宫颈病变治疗的女性中，与安慰剂组比较，接种HPV疫苗组随后发生病变复发的风险降低[18-21]。

2012年，Joura等[18]回顾性分析了FUTUREI和FUTUREII四价疫苗随机对照试验中17622例女性的资料，平均随访3.6年，结果显示疫苗组宫颈切除性治疗后CIN2+复发率为1.1%(8/474)，安慰剂组为3.1%(26/592)，接种四价HPV疫苗使治疗后CIN2+复发率下降64.9%(95%CI：20.1%～86.3%)， CIN1+复发率下降48.3%(95%CI:19.1%～67.6%)。提示四价HPV疫苗对宫颈锥切术后不分型别HPV相关疾病的复发有保护效力。此后多项研究显示,在随访期间，HPV疫苗接种使HSIL/CIN2～3治疗后女性的病变持续/复发率显著降低[18-21]。

2018年，意大利报告了一项预防性HPV疫苗应用预防复发的首个前瞻性随机对照研究，将 45岁以下因宫颈HSIL/CIN2～3行宫颈锥切术后3个月，且HPV、宫颈细胞学和阴道镜检查均阴性的178例女性随机分为接种疫苗组和随访观察组，并排除HIV、HBV、HCV阳性及其他免疫系统异常。结果显示，89例随访组患者中12例复发(13.5%，12/89)，接种疫苗组3例复发(3.4%，3/89)，两组有统计学差异(P<0.05)。提示HPV疫苗可显著降低治疗后女性的HPV相关疾病的复发和细胞学异常的发生率，但两组复发的时间无差异[22]。2020年，西班牙一项真实世界研究显示，疫苗组与非疫苗组病变持续和复发率分别是3.3%和10.7%(P=0.015)，随访20.2 个月 (10.3～77.2个月)，接种疫苗使病变持续/复发的风险降低4.5倍。表明接种HPV疫苗对治疗后高风险女性有保护作用。但不同疫苗及病变复发情况也存在差异[1]。

2.1 不同HPV疫苗类型 (1)双价疫苗：2016年Garland等[19]对15～25岁参加双价HPV疫苗全球临床试验(18644例)、随访4年数据的事后分析显示，无论基线HPV血清学和HPV DNA状态如何，接种双价疫苗对CIN2+病变复发的保护效果达88.2% (95%CI：14.8～99.7)。另一项双价HPV疫苗用于311例LEEP术后女性的研究，平均随访27.3个月，其中34%的女性治疗后HPV阳性，但仅1.6% CIN2+复发[23]。提示治疗后患者接种双价HPV疫苗可明显降低复发的风险。(2)4价/9价疫苗：2018年，意大利Ghelardi等[20]报告了一项单中心前瞻性病例对照研究，评估18～45岁宫颈HSIL/CIN2+和宫颈癌Ⅰa1以下女性LEEP治疗后接种四价HPV疫苗(治疗后30天接种第一针，之后2、6个月接种)的效果，接种组和未接种组切缘情况或年龄无明显差异。术后每6个月随访，2年之后每1年随访，共随访4年，进行HPV检测、液基细胞学及阴道镜检查。未接种和接种组经组织学确认的CIN2+复发率分别是6.4%(11/172)和1.2%(2/172) (P=0.01)，接种组复发率下降81.2%(95%CI为34.3～95.7)。

韩国Kang等[21]也对20～45岁737例CIN2～3女性 LEEP术后接种4价HPV 疫苗(术后1周后接种第一针)，其中自愿接种疫苗组和未接种组年龄、CIN2和CIN3、HPV16/18阳性或边缘状态无显著差异。治疗后3、6、12、18和24个月及每年一次随访，采用HPV和细胞学联合检测和阴道镜检查。平均随访3.5年，术后总复发率为4.9%，疫苗组复发率下降65.3%。Cox多元回归模型显示，调整切缘状态和宫颈细胞学后，未接种疫苗是CIN2～3复发的重要预测因子(危险比2.840,95%CI为1.335～6.042)。提示治疗后患者接种4价疫苗可明显降低复发的风险。与单纯手术切除相比，CIN2+患者手术切除联合HPV疫苗接种可显著降低CIN2+的复发风险。而且与接种年龄、接种时间和随访时间无关[4]。

关于9价疫苗治疗后应用的报道不多。2018年，Pieralli等[22]研究显示，接种9价疫苗可降低疫苗接种者的复发率。考虑到HPV基因型别的增加，接种9价疫苗扩大了预防HPV相关疾病的潜力，有更好的预防效果，它不仅成为HPV相关疾病一级预防的重要措施，可能还在二级预防中发挥作用。但在此项研究中，疫苗组有2例复发，均为HR-HPV16和18型，推测可能与个体的免疫状态有关。此外，在Pieralli等[22]研究还显示，接种疫苗组有7.9%的宫颈细胞学异常，而未接种组有25.8%的异常，细胞学异常多发生在治疗后2年内，并且在随访期间，接种疫苗组92.1%(82/89)的患者HPV检测和子宫颈细胞学均阴性，是否可在治疗2年后尽早回归正常的筛查随访流程，有待进一步研究。

2.2 不同HPV型别 2020年，德国Jentschke等[4]对21059例宫颈锥切术前术后接种HPV疫苗的10项研究的meta分析显示，无论HPV型别如何，接种疫苗者宫颈HSIL/CIN2+总复发率降低59%(RR=0.41，95%CI为0.27～0.64)。其中HPV16/18阳性患者中，疫苗组HSIL/CIN2+总体风险降低63%(RR=0.37，95%CI为0.17～0.80)。此结果与2020年另一项包括6项研究的meta分析结果相似，在HPV16/18相关的CIN2+病变中，疫苗组复发率降低59% (RR=0.41，95%CI为0.20～0.85)[24]。提示接种HPV疫苗可降低与HPV16/18相关HSIL的复发，对于预防HPV16/18高危人群的复发是一种简单有效的方法。因此，有越来越多的证据表明，预防性HPV疫苗的接种可有效减少HSIL切除治疗后的复发风险，应考虑治疗后接种HPV疫苗作为预防或辅助治疗措施[24]。这一点对HPV16/18 阳性HSIL治疗后的管理更为重要。

2.3 不同年龄 Jentschke等[4]比较了25岁以下组和25岁及以上组HSIL治疗后接种HPV疫苗者，其持续CIN2+或复发的相对风险分别是0.47(95%CI为0.28～0.80)和0.52(95%CI为0.41～0.65)，两组无统计学差异，提示治疗后接种疫苗不同年龄效果相似。

2.4 接种时机 一项包括5 项研究的系统分析显示，1338例接种预防性HPV疫苗者治疗后复发率降低 (OR=0.34，95%CI为0.21～0.54,P≤0.00001)，其中治疗前接种OR=0.40(95% CI为0.21～0.78,P=0.007) 和治疗后接种疫苗(OR=0.28，95%CI为0.14～0.56,P=0.0003)均可降低CIN2+的复发风险[25]。

3 预防性HPV疫苗预防治疗后复发的机制

宫颈HSIL治疗后接种HPV疫苗预防复发的机制目前尚不清楚，可能的机制包括：

3.1 预防新发感染 接种预防性HPV疫苗后，通过诱导体内高水平疫苗相关型别的抗体，预防疫苗特定型别的新发HPV感染，包括从现有或新的性伴侣获得的感染，以及生殖道其他部位HPV感染的自体感染[5,19]。理论上，无论是由于从现有HPV感染部位病毒的播散，还是由于新接触病毒，HPV疫苗接种后远远高于自然HPV感染的抗体水平，可以防止新发感染。其次，对于这部分女性，即使感染和病变得到有效治疗，但由于其年龄、免疫力降低或特定的免疫抑制等问题，仍然面临着新发感染的风险[5]。此外，从免疫学上，宫颈锥切术后肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-a，TNF-a)和其他炎症因子的减少，使宫颈局部抗炎微环境改变，易再发生感染，此时如果应用HPV疫苗，可预防新发HPV感染，与未感染HPV者情况相似[4]。

3.2 抑制潜伏HPV感染的再激活 接种HPV疫苗后，可抑制潜伏HPV感染(既往的检测值在临界值以下的感染)的再激活[5]，但其确切机制不明，而且目前也不清楚这种再激活在临床上引起宫颈癌前病变及癌变的价值[26]。

3.3 免疫增强机制 既往持续HPV感染的发生多因个体的免疫状态低下导致。研究显示，合并自身免疫性疾病、人免疫缺陷病毒疾病、乙型或丙型肝炎、恶性肿瘤、糖尿病、遗传疾病或器官移植等是病变残留/复发的独立预测因子[27]。一项Ⅲ期临床试验的结果也表明，自然免疫反应可通过接种疫苗增强[28-29]。因此，有理由讨论既往因HPV相关疾病按受接种疫苗的潜在好处。问题是，既往患有HSIL的女性，已表现出无法清除高危型HPV的持续感染，因此，有很大可能从疫苗接种中获益。此外，接种疫苗还可获得感染型别以外其他型别的保护或交叉保护。

总体来说，HSIL治疗后的感染可能是既往HPV感染的持续，也可能是新发感染，或是潜伏感染的再激活，接种疫苗后阻止病毒进入生殖道鳞状上皮的基底层细胞，从而防止病毒感染和疾病的发生。

此外，接种组未报告不良反应，证明治疗后女性接种疫苗的安全性。

4 目前研究的不足

虽然既往研究的结果相对一致，但许多研究也存在不足，如既往研究多不是直接评估治疗后接种疫苗效果的研究。从研究设计看，多为临床试验数据事后分析、观察性研究、非随机对照研究等，少数前瞻性研究的样本量也少；从入组对象看，多数研究治疗前已接种疫苗的妇女，未根据基线HPV状态或病变情况随机接种疫苗，治疗后近期接种疫苗无法评估基线时病变残留、细胞学或HPV状态等[21-22]。

综合以上研究证据，治疗后HPV疫苗接种后的高水平抗体可减少HPV新发感染和治疗后病变复发风险，支持预防性疫苗可作为癌前病变治疗后女性预防复发的一部分，从而减少复发、后续治疗及相关的产科不良后果，并可尝试作为治疗后管理措施。这一新的观点也将对HPV疫苗的接种政策产生影响。其次，由于治疗性HPV疫苗的研究结果还远远不能用于临床，鉴于预防性疫苗对预防复发的有效性，可以扩展使用。但由于缺乏设计严谨的大样本前瞻性随机对照试验，HPV疫苗真正成为一种HSIL治疗后患者预防复发的手段之前，仍需进一步研究。