腔镜手术治疗剖宫产子宫瘢痕憩室的临床疗效分析*

张艺馨，王丹丹，赵俊波，杨 清

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004)

剖宫产子宫瘢痕憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是剖宫产术后常见的远期并发症之一，定义为剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一个与宫腔相通的凹陷或腔隙[1]。PCSD可引起月经期延长、月经间期流血，此外还可引起继发性不孕、慢性盆腔痛、经期腹痛等一系列临床症状[2-4]。超过75%的PCSD患者合并异常子宫出血，主要表现为经后点滴出血[5]。中国是剖宫产率较高的国家之一，剖宫产率为40%～50%[6]，PCSD发生率也较高。为改善PCSD患者的临床症状或妊娠结局，术前严格评估手术风险，选择合理安全的手术方式尤为重要。本文旨在探讨两种腔镜手术对PCSD患者症状的改善情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2015年12月至2018年12月于中国医科大学附属盛京医院确诊为PCSD的57例患者，患者术前均行经阴道超声及MRI检查，测量残余肌层厚度(residual myometrium thickness，RMT)，其中26例RMT≥3mm的患者，予以行宫腔镜PCSD电切“开渠”术，为宫腔镜组；31例RMT<3mm的患者，予以行宫腹腔镜联合PCSD修补术，为腹腔镜组。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)根据病史、临床症状及术前检查诊断为PCSD；(2)有月经期延长、月经间期流血、慢性下腹痛等临床症状；(3)对于术前检查及治疗方案，医院伦理委员会予以批准，患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)合并子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢肿瘤等妇科疾病；(2)合并严重心肺功能异常、肝肾功能损害等其他严重基础疾病。

1.3 手术操作 针对PCSD患者的宫腔镜及腹腔镜手术操作均在全身麻醉下进行。本研究中的手术操作由高年资医师完成。

1.3.1 宫腔镜PCSD电切“开渠”术 取截石位，常规外阴及阴道消毒；置窥器，超声监测下探测宫腔长度及子宫位置，逐号扩张宫颈至10号；宫腔镜探查宫腔及宫颈管情况，确认憩室位置，超声监测下环形电极80W切除憩室下壁组织，并电凝憩室内内膜组织、杂乱增生血管。

1.3.2 宫腹腔镜联合PCSD修补术 松解膀胱与子宫前壁剖宫产瘢痕处粘连，将膀胱推离子宫下段及宫颈管，置入宫腔镜，宫腔镜下行透光试验确定憩室上下极，腹腔镜下依据透光试验情况，标记憩室上下界，并剔除子宫瘢痕，双层缝合子宫肌层及浆肌层。

1.4 术后随访 术后3～6个月于门诊对患者进行随访。术后症状改善情况分为3级：(1)恢复：既往症状消失，或术后月经时间≤7天；(2)好转：月经时间较术前缩短但>7天；(3)无改善：既往症状仍存在，或术后月经时间无变化；(4)有效：恢复与好转的总和。对于腹腔镜组，术后于门诊复查经阴道超声，测量术后RMT。

2 结 果

2.1 患者一般资料 宫腔镜组与腹腔镜组的术前RMT、憩室深度、子宫位置比较，差异有统计学意义，其余特征差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者的一般资料比较

2.2 术后恢复情况 月经期延长患者行宫腔镜手术或宫腹腔镜联合手术治疗后，术后月经期时间均较术前明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。宫腔镜组有效率为80.7%(21/26)，腹腔镜组为93.5%(29/31)；宫腔镜组症状恢复率为53.8%(14/26)，腹腔镜组为77.4%(24/31)，见表2。腹腔镜组术后复查RMT，RMT较术前增加，差异有统计学意义[6.70mm(1.80～10.0mm) vs 2.60mm(1.60～2.90mm)](P=0.000)。

表2 术后症状恢复情况

2.3 相关因素对术后疗效的影响

2.3.1 宫腔镜组 有效组术前憩室深度小于无效组，差异有统计学意义(P=0.002),见表3。将憩室深度纳入logistic回归模型中，憩室深度是影响手术疗效的独立因素(OR=0.632,95%CI为0.440～0.906,P=0.013)。

表3 宫腔镜组患者临床特征及憩室参数的比较

2.3.2 腹腔镜组 症状改善无效2例，术前临床特征及憩室参数见表4，术前MRI见图1。2例患者憩室位置位于子宫颈峡部，残余肌层厚度较薄，似仅余子宫浆膜层，憩室较深、较宽，憩室形状呈上窄下宽的“水滴状”[7]。

图1 腹腔镜组2例无效患者术前MRI检查

表4 腹腔镜组无效患者术前临床特征及憩室参数

3 讨 论

针对PCSD的治疗，包括药物治疗(口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统)及手术治疗[8]。药物治疗对于无生育需求患者可尝试使用，但药物停止后，可能导致症状的复发[9]。其中，手术治疗更加长久有效。一项研究得出，如RMT<3mm，腹腔镜手术修复PCSD可有效改善患者症状[10]。Donnez等[11]建议，RMT<3mm的PCSD患者应通过腹腔镜或经阴道手术实现憩室修复，而避免行宫腔镜手术。本文进行回顾性分析的样本，按既往研究及现有共识[2]指导治疗，RMT≥3mm行宫腔镜手术治疗，RMT<3mm行宫腹腔镜联合PCSD修补术。

宫腔镜手术中，可直观定位PCSD的位置，切除憩室下缘，以促进经期血液流出，憩室内树突状血管及出血点予以电灼[12]，减少憩室内本身出血并改善憩室内环境[13]，以改善症状及提高妊娠率。但是对于较薄RMT的憩室，宫腔镜重塑手术应谨慎进行[12]，腹腔镜修复可能是一个更好的选择，切除憩室病灶后，缝合肌层，重建解剖结构。腹腔镜手术视野较好，分离子宫前壁粘连及盆腔中散在粘连，可以方便瘢痕薄弱处暴露，并有助于改善慢性盆腔痛等症状。若术中联合宫腔镜行透光试验，术中就可更加明确子宫前壁瘢痕薄弱处位置[14]。

Tulandi等[5]的一项meta分析纳入了32个临床试验，宫腔镜手术后59%～100%患者的异常子宫出血症状得以改善。Zhang等[15]回顾性研究中，86%(51/59)的患者通过腹腔镜手术月经期得以明显缩短。Zhang等[16]研究显示，腹腔镜术后83.9%(25/30)的患者月经持续时间<10d。本研究中患者术后月经改善情况与前述研究结果基本一致。本研究随访得到，两组术后月经持续时间都较术前明显缩短(P=0.000)，术前症状除了月经持续时间延长，还包括月经间期流血、慢性下腹痛、阴道流液；宫腔镜组有效率较腹腔镜组低(80.7% vs 93.5%),宫腔镜组症状恢复率也较腹腔镜组低(53.8% vs 77.4%)。基于本研究可以得出，两种手术方式都可有效缩短术前月经期时间，腹腔镜组的有效率及恢复率都较宫腔镜组高。PCSD的局部血管化增加与异常子宫出血显著相关。因此，若研究中宫腔镜组患者憩室内血管化增加或憩室内点状出血的比例较少，宫腔镜手术中电灼憩室内树突状血管及内膜则效果有限[17]。这可能是导致宫腔镜组有效率及恢复率较腹腔镜组低的原因之一。对于两组术后效果的评估，需更多的前瞻性研究，以更好地了解PCSD异常子宫出血的机制和手术改善情况。

本研究结果显示，憩室深度是影响宫腔镜手术预后的影响因素，较深的憩室可能导致症状难以改善。宫腔镜手术切除憩室下壁，通过切除皮瓣和多余组织以减少月经血在憩室内积聚。推测症状难以改善的原因为：由于憩室较深，即使切除憩室下壁，也难以达到有效引流。腹腔镜组无效的2例患者中，憩室较宽较深，憩室形状为上窄下宽的水滴形。一项研究得出，憩室深度越小，PCSD通过手术治愈的可能性越大[18]。另一项研究得出，若术前憩室宽度>18.85mm，憩室修补术后憩室可能仍然存在[19]。目前对于憩室相关参数与术后疗效的关系研究尚不明确，需要更大样本的研究。

宫腔镜组术后月经期延长症状无效的患者中，其中3例于我院门诊进一步行左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS)治疗,1例症状明显好转，2例治疗后1年，月经延长症状仍无明显变化。Chen等[20]研究认为，LNG-IUS治疗PCSD患者异常子宫出血症状有一定效果。所以，LNG-IUS对于拒绝手术治疗或手术治疗后症状无明显好转、无生育需求者，可能是一种有效的解决方式。

综上所述，以RMT来决定手术方式，即≥3mm行宫腔镜手术，<3mm行腹腔镜手术，两组术后月经期时间均较术前明显缩短，并且两组术中均无并发症发生；憩室深度可能是影响宫腔镜手术疗效的影响因素之一。但本研究样本量小，需更大样本量研究进一步探索。此外，本研究只分析PCSD患者症状的术后改善情况，缺少对妊娠结局的随访及研究，有一定局限性，有待进一步探索。