从湿热毒邪辨治早期帕金森病

马 琳，毕海洋，韩亚鹏，于楠楠，刘 征*

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2 .黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

帕金森病（parkinson disease，PD）又称震颤麻痹，是临床中常见的以锥体外系症状为主的中老年神经系统慢性变性疾病。据临床资料统计，本病在我国的患病率为16.7～440.3/100 000，发病率亦呈逐年上升的趋势[1-3]。现代医学认为，本病主要病理特征为黑质多巴胺能神经元的损失变性及路易小体积聚[4]。基底神经节中的多巴胺缺乏会导致典型的帕金森病运动症状，即运动迟缓、静止性震颤、步态异常等。然而由于本病的多系统特征，亦可出现非运动症状如便秘、睡眠障碍、嗅觉异常等。与运动症状比照，非运动症状可在帕金森病早期就表现出相应的症状，并会随着疾病进展恶化贯穿疾病全程[5-6]。帕金森病西医治疗手段主要为药物治疗及手术治疗，但长期服药药效会降低，且不良反应多；帕金森病后期的手术治疗也只能改变其运动症状，并不能完全根治本病，局限性较大[7-9]。因此，从中医方面探索帕金森病治疗的思路与方法迫在眉睫。

中医学认为，帕金森病的运动症状属颤证、震颤、痉病等范畴，病因病机较为复杂，诸家众说纷纭。归纳涉及到的致病因素主要为风、火、痰、虚、瘀等，病变脏腑多责之于肝肾，基本的病机为肝肾亏虚、精血不足的基础上形成风、火、痰、瘀、毒等病理改变，当属本虚标实之证，即以肝肾亏损、气血不足为本，风、火、痰、瘀、毒为标，且标本间可相互影响、互相转化[10-16]。古典医籍中对帕金森病非运动症状鲜有描述，但古代医家已经认识到了本病的病位在筋脉，与肝、肾、脾、肺、大肠等脏腑有密切的关系，可引起多个系统共同为病，故可出现嗅觉障碍、便秘等一系列非运动症状。根据其临床证候特点的不同可认为其与中医范畴的不闻香臭、便秘等病名相对应。

本病非运动症状可能的原因或者与帕金森病症状相关，或者有其自身的病理基础，或者为治疗帕金森病药物对多巴胺通路及非多巴胺通路的影响等。中医药通过辨证与辨病相结合，对本病非运动症状治疗具有独到优势。在非运动症状中，帕金森病睡眠障碍属中医学“不寐”，是在颤证病理基础上衍生出来的变证，治法为调理跷脉，安神利眠。经典方剂如酸枣仁汤、天王补心丹、甘麦大枣汤等，经辨证论治，可以有效提高帕金森病患者的睡眠质量，并且能够避免苯二氮卓类药物白天嗜睡、头晕等不良反应。便秘为帕金森病胃肠功能障碍的常见症状，病因归结于结肠运输延迟、抗帕金森药物影响、肛门直肠功能障碍和胃肠蠕动减弱等，治疗须考虑“颤证”本身的影响因素，且虚实异治。帕金森病嗅觉障碍可以在疾病的早期就出现，与帕金森病的分期、运动功能障碍程度无关。

但临床中有相当一部分早期帕金森病患者前来就诊时除表现出本病典型的运动症状和（或）非运动症状外常伴有头屑垢积、面尘脱色，甚则面微有尘等临床表现。此时运用传统理论进行相应论治症状改善效果较为有限，但从湿热毒邪角度进行辨证治疗常收奇效。本文探析湿热毒邪论治早期帕金森病的理论依据，梳理其论治思路，以期为本病的认识与治疗提供新的思路与方法。

1 理论探讨

1.1 湿热与帕金森病温病大家薛生白认为，湿热病“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引”。即外感湿热之邪，邪蕴中焦，伤及脾胃，又饮食失度，内生湿热，湿热蕴结中焦，气机阻滞。湿性黏腻，胶固难除，湿与热合，相互裹结，如油入面，难分难解。湿热熏蒸，则会表现出面尘脱色甚则面微有尘等皮脂腺分泌亢进所致之脂颜。三焦主司全身之气化，为气机升降之通路。湿性黏滞，湿热之邪一旦侵入人体，最易弥漫三焦。湿热阻遏三焦，则气化不行，气机不利，则清阳不升，浊阴不降。头屑即为身体的浊阴，浊阴太盛会导致清阳不出上窍，浊阴无法顺利出下窍。所以，帕金森病湿热毒邪为病的患者整个头面常常都是垢积。

1.2 毒邪与帕金森病《金匮要略心典》有云“毒，邪气蕴结不解之谓”，指出毒为邪气互结而成。根据毒邪的来源又可细分为外感之毒与内生之毒。外感之毒主要为“六淫”邪气所致，有风毒、寒毒、暑毒、湿毒、火毒、疫毒、瘴毒等非时之毒，可与现代生活中环境污染及除草剂、杀虫剂所产生的神经毒性、传染性疾病等相对应。其机制为外毒侵入，人体不能及时排出或化解，毒邪聚集，蕴结于脑，脑内脉络失养而受损[17-18]。内生之毒主要是邪气亢盛，湿蒸于中，热淫于内，热得湿而愈炽，湿得热而愈横，两邪交互，日久积酝成毒，败坏形体，故往往病情迁延难愈，且易伴发多种慢性疾病。

2 现代医学研究

有文献表明，帕金森病就发生、发展顺序而言，50%～70%的患者帕金森病非运动症状通常比帕金森病典型运动三联征的出现还要早几年甚至十几年，若能对“预警信号”PD-NMS 提早留意及干预，或可延缓发病进程。

帕金森病非运动症状主要包括感觉障碍（嗅觉减退、睡眠障碍），自主神经功能障碍，精神和认知障碍等，具有种类繁多、症状复杂、个体表现各异的特点。其具体发病机制尚未能完全明确，可能与环境、遗传，α-突触核蛋白异常聚集，Tau 蛋白相关的神经纤维缠结，神经递质异常，炎症反应及环境等多种因素有关。临床统计资料显示，帕金森病非运动症状的患者中70%～95%存在有不同程度的嗅觉障碍[19-20]，睡眠障碍的发病率在40%～60%[21]，而自主神经功能紊乱症状之一便秘的发生概率则为20%～89%[22-24]，仅有30%帕金森病患者不伴有神经精神问题[25]。

与较高发病率形成反差的是较低的识别率与临床治疗满意度。与中医讲求“辨证”所不同的是，西医更强调“辨病”。患者表现出静止性震颤、运动迟缓等症状时，方可明确诊断帕金森病运动障碍。对于帕金森病非运动障碍的筛查虽可借助相关理化指标，但常因本病识别率过低而难以得出确切结论，且目前尚缺乏针对性非运动症状的有效治疗药物。

3 从湿热毒邪论治早期帕金森病

湿为阴邪，热为阳邪，二者相合，同时为患，胶着蕴毒，为祸机体，当湿、热、毒并治，使湿热毒邪各有其出路。“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚”，正虚为帕金森病发病的关键，湿热毒邪为致病的重要原因。早期帕金森病湿热毒邪在治疗上既要“培本固元，补益肝肾”，又须“清热解毒，利湿泄浊”。方药可选用“四土汤”，并根据患者病情变化加减化裁，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，充分显示了中医治疗帕金森病个体化治疗的特色优势。

“四土汤”为国医大师梅国强创制拟定的经验方，本用于治疗临床上因湿热、痰瘀、毒邪互结所导致的疑难顽疾[26-27]。四土汤由4味中药组成，分别为土茯苓、土贝母、土牛膝及土大黄。应用四土汤的患者常有其特有的舌象，即舌苔必白而薄润、白厚而润、黄厚而润、灰薄或灰厚而润，必伴以鲜红或绛之舌质。梅国强未曾明确提出使用四土汤治疗帕金森病，但笔者认为，根据异病同治理论及中医思维辨证审机，四土汤同样适用于治疗早期帕金森病湿热毒邪为患，此时方药仍以土茯苓为君，土大黄为臣，土贝母、土牛膝为佐使， 药配伍，疗效显著。

土茯苓，据《中药大辞典》载“为百合科菝葜属植物光叶菝葜的根”，性味“甘、淡，平，归肝、肾、脾、肾经”。功效：清热除湿，泄浊解毒，通利关节。《本草备要》记录本药“主治梅疮、淋浊、泄泻、筋骨挛痛、脚气、痈肿、疮癣、瘿瘤及汞中毒。”其清热除湿功效显著，不惟泄浊解毒，犹且助人排除毒物，针对“毒邪”而设，方向、目的明确。

帕金森病嗅觉障碍属中医不闻香臭的范畴，其病理生理与肺密切相关。肺主气、司呼吸，据《医学实在易》记载：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣。”鼻为肺之外窍，肺失宣发肃降之功能，则会导致鼻窍不通，进而不闻香臭，治疗当予宣肺气，开鼻窍。《黄帝内经·灵枢》云：“肺气通于鼻，肺和鼻则能知臭香矣。”土贝母，《辞典》谓“为葫芦科假贝母的鳞茎”，性味“苦凉，归心肺经”。《百草镜》记载，土贝母功用主治为“清热化痰，散结拔毒，主治乳痈、瘰疬痰核、肿瘤疮疡肿毒、疣赘、蛇虫咬伤”。本药在清利湿热的同时可入肺经，通肺气，改善帕金森病患者嗅觉障碍。

土牛膝，《辞典》谓“为苋科牛膝属的野生种及卵叶牛膝、粗毛牛膝、钝叶牛膝的根茎”，性味“甘、微苦、微酸，寒，归肝脾经”。《本草备要》载其功用主治为：“活血祛瘀、泻火解毒、利尿通淋，主治闭经、跌打损伤、风湿关节病、痢疾、白喉、咽喉肿痛、疮痈、淋症、水肿。”土牛膝可补肝肾，培元气，尚可解毒泄浊，引湿热毒邪出下焦。

肺与大肠通过络属的经络相互连接、互为表里。脏与腑之间相互影响，肺失宣肃进而致使大肠传导失职，腑“以通为用”，故而须治以“承气顺导”为主。中医“脑-肠相通”理论认为，精汁之清藏于脑，不容浊气侵；水谷之浊聚于肠，排出须有时[28-29]。保持大肠传导功能正常，恢复肠道的正常蠕动是治疗本病的关键所在，且对便秘症状进行治疗尚可收到通利脑神的作用。土大黄，《辞典》中名为“羊蹄”，其异名中有“土大黄”，为蓼科酸模的根，性味“苦寒，归心、肝、大肠经”。《中草药有效成分的研究》《本草纲目拾遗》所述本药功用主治：“清热通便，止血，解毒杀虫。主治大便秘结，吐血，衄血，肠风便血，痔血，崩漏，疥癣，白秃，痈疮肿毒。”方中以之为臣药，不但可襄助土茯苓清热解毒袪浊，更能润肠腑，通腑气，解除患者便秘的同时可预防帕金森病后期脑功能异常。

四土汤虽药仅4 味，但无一虚掷，皆针对于湿热毒邪，且固本祛邪兼顾，可谓方简药单而效专力宏，临床疗效反馈极佳。

4 结语

本病早期，肝木反侮肺金，肺气失宣肃，鼻窍不利，故不闻香臭；肺与大肠相表里，大肠传导功能失司，故便秘；肝不藏魂，故出现睡眠期行为障碍。中晚期系阴不秘阳，肝阳上亢，肝风内动，故以震颤为主；随着病情进展，也伴随早期的不闻香臭、便秘等其他症状。整个病程进展中，肝木克脾土，脾气受损，脾运化能力失调，水湿不化，久之湿热毒邪化生。

早期帕金森病湿热毒邪为患会出现特有的临床表现：头屑垢积，面尘脱色，甚则面微有尘，且此类患者往往易患多种慢性疾病。治当以培本固元、补益肝肾，清热解毒、利湿泄浊，方药可选用四土汤，并根据患者病情变化在此基础上进行加减化裁，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，充分显示了中医治疗帕金森病个体化治疗的特色优势。此外，临证时须将西医“辨病”与中医“辨证”相结合，注重治病抓先机，既病防传变。湿热毒可能是本病发生发展中的一个类型或一个时期，尚不十分明确，若能对上述“预警信号”即帕金森病非运动症状提早留意及干预，或可延缓帕金森病发病进程。