明代女医谈允贤治疗脾胃病临证特色

张易从，刘绍能

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

谈允贤（1461－1556），明代天顺至嘉靖年间的医家，是我国古代四大女医之一，出身于江苏无锡官宦与儒医结合的书香世家。其曾祖父、祖父都曾以医鸣。谈允贤天资聪颖，自幼随祖父母学医，通融诸家，医术精湛，闻名乡里，一生所救妇孺无数。其所著的《女医杂言》是四大女医唯一传世的著作，亦是我国现存最早的个人医案之一。《女医杂言》共收录31 则医案，其记录的诊疗思路、治疗过程、预后结局充分体现了谈允贤辨证施治之准确与处方用药之独到。纵观这31则医案，其中脾胃疾病多达10 例，且谈允贤在治疗其他妇儿疾病时也多从脾胃着手或注意顾护脾胃。笔者通过对谈允贤著作的研读及查阅相关文献资料，整理、总结了她治疗脾胃病的临证特色。

1 继承先贤思路

纵观《女医杂言》一书，选方用药多从前人经典中来，师古而不泥古，理论与临床实践灵活结合。在参考引用的诸多医家医籍中，谈允贤最为崇尚丹溪及东垣，受其影响颇深。《女医杂言》选用的方剂中有9 首来自丹溪方，共引用12 次[1]；直接引用的东垣方虽不多，却常见东垣方化裁，治疗思路亦常效东垣，以健脾和胃、升阳泻火、除湿醒脾等为法。

1.1 效丹溪、东垣论治脾胃朱丹溪是“滋阴派”的创始人，其“相火论”“阴不足论”等医学思想对后世影响深远。在论治脾胃病时，丹溪认为脾弱则土亏，“脾弱不能运也。脾弱则土亏矣，必脾气之散，脾血之耗也”[2]19。对脾胃疾病的治疗则主张清养为当，认为“言胃弱者，阴弱也，虚之甚也”[2]27，故补脾胃时亦须滋补阴血。李东垣继承发扬了《内经》等古籍的脾胃理论，提出了“内伤脾胃，百病由生”的论点，为脾胃学说宗师，被后世尊为“补土派”鼻祖。李东垣继《黄帝内经》“有胃气则生，无胃气则死”，在《脾胃论·脾胃盛衰论》提出“夫脾胃不足，皆为血病”[3]38。

1.2 临床治疗以气血为要谈允贤的诊疗思路多仿效丹溪与东垣，故其论治脾胃病时亦多从气血论治，以滋阴养血、健脾补气为要。如“隔气”一案即为诊疗思路的集中体现。《素问·生气通天论》曰：“故阳畜积病死，而阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。”[4]39理当下之以通胸膈，但患者病程较长，谈允贤发现病因在于久郁，且“医者任用理气之剂，多耗元气，以致神思倦怠，饮食不进”，致气血耗伤，故用生血益元化痰之剂。先以温灸之法温通开郁，继用六味地黄丸及四物汤合二陈汤加白术、香附等药，共奏补养阴血、益气健脾之功。其中六味地黄丸亦可起治本复元之效，使“正气存内，邪不可干”，元气充足，病根自断[5]。

2 灸药结合健脾理气

2.1 灸法温通开郁谈允贤治病多用灸法或灸药结合，常用位于腹部的上脘、中脘、下脘等穴再配伍他穴，选穴既有本身疗效又可起近治作用。脾胃病患者中焦多虚，若进食汤药，难免有中焦失于健运难以运化药力之虞。而灸法可温通开郁，可外治散结开郁以治其标，为下一步药物治疗打下基础，且艾灸暖脾，调治脾胃，促进脾胃运化与升降，犹如一剂理中温脾之方，于脾胃病治疗中能起到温脾补虚之效，于他病治疗中又有顾护脾胃以防伤正之功。温灸法除了本身疗效外还能鼓舞脏气，激荡气机，促进药物吸收发挥，增强内服药疗效，故而谈允贤在临床实践中常采用灸药结合的方式，内治服药，外治用灸，于谈氏医案中屡见不鲜。谈允贤常以温灸腹部诸穴治其标，继服药物治其本。如在“泄泻”一案中，先灸上脘、中脘、下脘、天枢，使泻渐止，又予服和胃白术丸健脾渗湿，最后再灸膏肓、脾俞等穴，终得痊愈。此案病程较长，病因为脾胃久虚又受湿邪。《黄帝内经》曾云“湿盛则濡泄”。李中梓在《医宗必读·泄泻》有云“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄，故曰湿多成五泄。若土虚不能制湿，则风寒与热皆得干之而为病”[6]221，又总结出“治泻九法”。谈允贤在此病案中明确使用了淡渗与燥脾二法，先以灸法温脾治标止泻，再予药物燥湿祛邪治本，最后再灸以温复脾胃元气。

灸法不仅可用于一般性的脾胃疾病，对于病程较久或病因复杂难治之疾，使用灸法也有较好的疗效。《医学入门·灸法》曰：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之。”[7]在用药不效、药力难及的情况下，灸法可化瘀通脉，且无滞气碍邪之弊。谈允贤治一癥积患者，患者病史长达27 年，疼痛剧烈，但诸药不效。谈允贤先灸中脘、建里、承满，后予服功能化瘀散结、消痰软坚的蚶壳丸，使原有顽疾得愈，且十余年不再复发。治疗关键就在于先灸中脘等穴，一来能通气机、化痰饮、散结块，二来这些穴位均可健脾和胃，起补益中焦之作用。以灸法祛邪补虚，使中焦得以健运，从而能够运化药力，再予丸药治疗，可使药力透达病所，且邪退而不伤正。

2.2 以药调畅气机《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”[4]336张景岳又云：“夫百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病……。所以病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气。但所贵者，在知气之虚实，及气所从生耳。”[8]且脾胃为后天之本，同居中焦，生理上脾宜升为健，胃宜降为和，脾胃共为气机升降之枢纽。脾胃升降有序，纳运协调，才能维持人体正常生理机能，正如《吴医汇讲·辨脾胃升降》所言“俾升降失宜，则脾胃伤，脾胃伤则出纳之机失其常度，而后天之生气已息，鲜不夭扎生民者已”，故“治脾胃之法，莫精于升降”[9]。谈允贤治疗脾胃病重视调理气机，善用消法、下法，俟气机调畅，则中焦得运，五脏乃和。于具体用药则常见香附、枳实等理气药的使用。如治一癥积患者，探得其病因为愁忧而致腹中结块，《灵枢·本神》有言“愁忧者，气闭塞而不行”[4]936。故治疗重在理气消积，予香砂调中汤合枳实丸，既健运中焦，又可顺气消积。谈允贤以理气为要的诊疗思路不仅体现于这一案例，其他脾胃病病案乃至妇儿专科疾病都可见到其使用香附、砂仁、枳实、陈皮、厚朴等药以调畅脾胃气机，且累试不爽。

3 治病求本重在脾胃

3.1 治病必究病因《脾胃论·脾胃盛衰论》有云：“脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之。”[3]38脾胃疾病往往病程较长，病因病机复杂，又常涉及他脏及气血津液，外在表现常具迷惑性。谈允贤主治妇儿内科杂病，古代妇女受到多方面压迫，易致诸般情绪郁结，正如《丹溪心法·六郁》中所言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”[2]故妇人病多与情志有密切关系，而情志致病多端，必须探究病源，方可明辨标本，有的放矢。所治病例中有一位孕妇患“叠日疟痢”三月而不愈，却并非感染疟邪，而是孕期受到公婆责骂，郁结成痰，发为痰疟所致。故治疗当理气化痰燥湿，理中焦而调治疟痢。而儿科又名“哑科”，以小儿难以准确描述自身病情，而家人代述又难免有不尽不实之处，因此亦不可仅凭臆断治疗。例如谈允贤治一小儿“白泻”，表现为小儿泄泻且大便色白稀薄。其他医家误以为是疳积所致泄泻，以疳积治疗不效。而谈允贤细究病源，辨明病因为小儿受溺爱太过导致伤食致泻，予艾灸及保和丸而愈。结合以上病例可见谈允贤在诊疗病程较长、病因复杂、表现各异的脾胃病时并未被疾病表象所惑，而是细心穷究病源，方能明确诊断，以便准确施治。

3.2 治他病亦顾脾胃《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》曰：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”[6]82脾胃作为后天之本，其在人体的重要性不言而喻。“元者，为万物之本也”。人体健康之本在于先天之元气，而元气之根在于脾胃之气，若脾胃受到损伤，导致元气虚衰，就无人体健康可言，疾病随之发生。在《黄帝内经》中即有“人以水谷为本”“有胃气则生，无胃气则死”等理论。而李东垣综合《内经》《难经》之说，认为“真气别名元气，乃先身生之精气也，非胃气不及滋之”，并进一步在《脾胃论·脾胃虚实传变论》阐述了“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[3]32。脾胃于人体整体生理病理的重要性可见一斑。谈允贤在临证过程中，即使是治疗妇儿专科疾病时，治疗过程中亦多从调理脾胃出发论治，而善后时亦重视顾护脾胃，体现了对李东垣脾胃学说的继承。

谈允贤作为女医，行医范围受到限制。《女医杂言》一书中所载31 例病案均为不同年龄段的女性，但辨证论治时谈氏不拘于专科思路，使用脾胃病相关方剂的频次高达用药次数的一半之多，尤擅使用补中益气汤、和胃白术汤、香砂调中汤等治疗妇科病。例如“血淋”一案，患者初为崩漏，三月不止后自行转为血淋，病三年而不愈。谈允贤问明病因，为劳碌太过所致，则病位不在下焦，核心病机为元气亏损而致气不摄血，故用补中益气汤加减以益气升阳摄血，

4 小结

谈允贤作为我国古代少有的留下著作的女性医家，《女医杂言》具有较高的学术价值和临床价值。从著作中可以发现，谈允贤深受丹溪和东垣影响，在临证中重视脾胃，并在脾胃疾病治疗方面颇具个人特色。谈允贤细究疾病根源，重视补益气血，调理脾胃气机，尤擅用灸法外治以温补脾胃，继承发扬了东垣的脾胃学说，且不拘泥于专科思路。谈允贤《女医杂言》体现的学术经验可为现代脾胃疾病及妇儿内伤杂病的治疗提供借鉴。