周丽雅运用“以通为补”法治疗慢性腹泻的经验

曹 路，段继昌，高 磊，周丽雅

（长春中医药大学，长春 130117）

慢性腹泻是临床上的多发病，周丽雅教授临床治疗本病颇有成效。周丽雅是长春中医药大学博士研究生导师，三级教授，师承于北京中医药大学刘景源教授。从事中医消化病临床及科研工作30 余年，对消化系统疾病有独到见解，认为久泻首重湿邪，提倡以通为补，通补结合。周丽雅特别强调通法并非泻法，通法[1]以疏通脏腑气血阴阳为要务，而泻法是以祛邪为目的，但通中寄补。两法具体运用到慢性腹泻治疗中，就是要祛除湿、食、痰、郁、瘀等因素，使脏腑气机通畅，则泻自止。现将周丽雅治疗慢性腹泻的临床经验总结如下。

1 慢性腹泻

1.1 慢性腹泻首重湿邪 慢性腹泻在中医里属于“泄泻”“痢疾”“霍乱”等的范畴[2]，现代医学中的慢性肠炎、胃肠动力紊乱、腹泻型肠易激综合征等以腹泻为主要表现的肠道疾病也可以参照慢性腹泻辨证论治[3]。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄”“湿盛则濡泄”。《济生方》曰：“邪气久客肠胃，则为不禁之患矣”，说明湿邪内客肠胃是导致腹泻的主要原因。所以慢性腹泻的治疗不能根据“久病必虚”的理论盲目呆补，更不能见泻止泻。笔者在跟诊的过程中发现，周老师治疗慢性腹泻时，以病机为关键，以祛除湿邪为要务，兼以扶正，标本兼治。

现代医学中慢性腹泻分为渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻和动力异常性腹泻4 种类型。这4 种类型腹泻都会导致肠道内液体增多，这是发生腹泻的直接原因，与中医“湿盛则濡泄”的理论相符。临床表现为排便次数增多（＞3 次/d）、粪便量增加（＞200 g/d），粪质稀薄（含水量＞85%）[3]。中医认为慢性腹泻的主要原因是外邪直犯、迁延不愈，饮食失节、损伤脾胃，情志失调、升降失常或禀赋不足、开合失司等。以上原因都能导致津液运行失常，化生湿浊，邪气久蕴，正气虚羸。补易助邪，反伤正气；邪气不去，正气难复；首重祛邪，邪去正安。

1.2 慢性腹泻以通为补 以通为补是祛除邪气，恢复脏腑生理功能的一种治法[3]。肠腑的生理功能是传化糟粕，故称为“传导之官”。此外大肠属阳明燥金，主津液吸收，若湿气滞留肠腑，则肠腑的传导及燥化功能失常，津液糟粕俱下，故为泄泻。《内经》亦言：“无湿不作泄”，周丽雅临床观察多年，发现慢性腹泻的患者虽然正气亏虚，但大多兼有舌苔厚腻，泻下不爽等湿盛之征。故提倡治疗上以祛除湿邪，畅通脏腑气机为主，兼以扶正，反之则恐补益太甚，助湿邪、滞气机。

2 辨证论治

慢性腹泻的病机较为复杂，《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使”，说明各个脏腑气机失常，均能影响魄门之启闭，从而导致泄泻，故临床上不应见泻即止，而要视其病性、病位而通之、调之，脏腑气机得通，泻自能止。临床常见的几种证型主要有湿滞脾胃证、脾虚湿盛证、肝郁脾虚证、寒热错杂证、饮食积滞证等。

2.1 利湿泻浊，疏通水道 湿滞脾胃证的临床表现主要有小便短少，大便水样，舌苔白腻，脉缓。治疗上以利湿为主，《医学正传》曰：“治湿不利小便非其治也”，通利小便的治法虽不能用于所有湿邪的治疗，但是对于湿聚成饮的小便不利，大便反快的湿滞腹泻正和其宜。湿为阴邪，其性趋下[4]，周丽雅用五苓散加减治疗，因势利导，使湿邪从小便而解。

2.2 疏肝健脾，抑木扶土 肝郁脾虚证的主要表现有腹痛即泻，受情志变化影响较大，苔薄白，脉弦。治疗以疏肝健脾为主，张锡纯[5]在《医学衷中参西录》中提到：“肝脾者，相助为理之脏也。肝木过盛可以客伤脾土，肝木过弱亦不能疏通脾土”，也就是说脾虚肝旺可以为病；脾湿壅滞，肝木抑郁亦可以致病。《素问·脏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之”，肝脏喜升散而恶抑郁，临床上用痛泻要方加减治疗，疏通肝脾气机，周丽雅特别强调，此处的风药运用尤为关键，临床多选用防风、羌活、升麻、柴胡等，并且用量为3 g 或5 g，既能起到疏散肝郁，祛湿通阳，升提脾气的作用，又能避免温燥伤阴。

2.3 消中有补，消补并施 脾虚湿盛证的主要表现有大便溏薄，身体困重，舌胖大有齿痕，脉濡滑。治疗上以健脾祛湿为主，兼以理气化滞。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾属太阴，太阴从湿而化，湿邪阻于中焦，气机升降失调，中焦的腐熟、运化水谷，化生气血的功能不能正常发挥。周丽雅用资生丸加减治疗，正如曹炳章所说“气化则湿化”，老师很重视方中广藿香和山药的应用。广藿香味辛，性微温，为芳香化浊之要药，又具醒脾开胃之功；山药味甘，性平，功能健脾止泻，生津固肾。祛湿药多辛温燥裂亦或淡渗伤阴，与山药合用则能达到健脾祛湿，养阴止泻的功效。张锡纯在《医学衷中参西录》的山药解篇章中使用山药一味做粥治疗虚性泻痢，将山药健脾祛湿，养阴止泻的功效发挥到极致。张锡纯提到：“山药之性，能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩。”周丽雅尤爱山药，不仅在治疗慢性腹泻时用到，临床上其他虚损性疾病夹杂湿邪者亦多有使用。

另外根据患者出现痞满气滞的情况会加用厚朴等理气燥湿药。本病还有一个特点[6]就是日间进食后加重，夜晚减轻，此症状是由湿邪和食积搏结酿生湿热所致，根据食积症状的轻重随证选用山楂、神曲、炒麦芽、鸡内金等消导药物，以除湿热酿生之源。

2.4 寒热并调，脾升胃降 寒热错杂证的主要表现为脘腹痞满，肠鸣泄泻，遇冷加重，脉弦数，舌尖红，舌苔黄腻。此证既有寒的症状，又有热的症状，周丽雅认为治疗此证当寒热并用，方用半夏泻心汤加减，芩、连能清其滞留之热，姜、夏能温脏腑之寒，升降并用，寒热并调。临床根据寒热程度的不同，随证加减黄芩、黄连和干姜的用量，没有明显偏寒偏热的情况下，黄芩、黄连和干姜的用量比为1:1。

饮食积滞证和瘀血阻滞证的慢性腹泻单独出现的情况较少，往往和以上各种证型的慢性腹泻相兼为病。若兼有嗳腐吞酸、不欲饮食或食后腹胀等症，周丽雅断为兼有食滞，则合用保和丸；其中久病入络兼瘀血，或者瘀血肿块等阻滞气血津液引发的慢性腹泻，则兼有腹部刺痛、固定不移，夜间加重，舌质暗等症，在相应证型的基础上加用山楂、丹参、赤芍、川芎等活血化瘀药，亦或加入三棱、莪术等破血逐瘀药。

3 病案举例

案1：周某，男，学生，22岁，2020年5月5日初诊，主诉：反复腹泻1 年余，加重1 个月。患者于1 年前因贪凉饮冷，出现腹痛、腹泻的症状，去当地诊所输液治疗一周余，症状缓解，后来腹泻反复发作，断断续续。现症：大便溏，肠鸣腹泻，遇凉加重，1日腹泻3～5 次，并伴有腹胀，食欲减退，舌尖红，舌苔黄腻，脉弦数的症状。西医诊断为：慢性肠炎。中医诊断为：泄泻。周丽雅认为这是胃热脾寒，寒热错杂证，用半夏泻心汤加减治疗，处方如下：姜半夏10 g，黄连5 g，黄芩10 g，干姜15 g，党参15 g，炒白扁豆15 g，广藿香10 g，山药30 g，焦山楂15 g，炙甘草6 g。水煎服，7 剂，每日1 剂。2020 年5 月13 日复诊，每日大便1～2 次，大便稍成形，腹胀减轻，食欲稍有好转。效不更方，上方继服1 周。2020 年5 月20 日三诊，此时大便已每日1 次，大便稍成形，食欲尚可，腹胀消失，腻苔消退，脉细微弦。此时邪气已去，正气尚弱，上方去广藿香，加大枣6 g，7 剂痊愈。

按：患者一年前因贪凉发生腹泻，未能痊愈，迁延日久，损伤脾阳，脾虚不运，湿浊内生，渐而化热，正如《温热论》中所言：“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”，故出现寒热错杂之证。周丽雅用仲景的半夏泻心汤加减治疗，干姜、半夏辛温散寒，助脾气升发；黄芩、黄连苦寒泻热，助胃腑降浊；加入广藿香芳香化浊，与山药合用消补兼施；湿滞日久，中焦多有食积，佐以焦山楂，消食化积，邪去正自复。叶天士在《临证指南医案》中指出“脾宜升则健，胃宜降则和”。如此寒热相配，升降相因，使脾升胃降，共同斡旋中焦气机。

案2：刘某，女，30 岁，2020 年5 月20 日初诊，主诉：反复腹痛、腹泻10 年，加重3 个月。现症：情志抑郁，胸胁胀满，嗳气频发，肠鸣腹痛，痛必泻下，泻后痛减，舌苔薄白，有齿痕，脉弦细。辅助检查：血常规和肠镜未见异常。西医诊断为腹泻型肠易激综合征。中医诊断为：泄泻。辨证：肝失疏泄，脾虚湿困。治则：疏肝健脾，祛湿止泻。方拟痛泻要方加减。处方：防风10 g，陈皮15 g，炒白术20 g，茯苓20 g，山药30 g，炒白扁豆15 g，莲子20 g，炒薏苡仁25 g，柴胡10 g，郁金15 g，黑顺片10 g，水煎服，7 剂，每日1 剂。2020 年5 月28 日二诊，每日大便次数为1～2次，心情好转，大便较之前稍成型，腹胀、嗳气症状已消失，舌苔薄白，脉弦缓。效不更方，继服7 剂。2020 年6 月5 日三诊，大便每日1 次，尚不成形，对生冷饮食仍有畏惧。调整处方为附子理中汤加柴胡、白芍，嘱其继服10 剂。后随访2 个月，病情没有复发。

按：肝气郁滞，横克脾土；脾气不足，清阳不升；肾充乏源，温煦无力。所以每当外感风寒，情绪紧张，或过食生冷，则腹泻发作。治疗以抑木扶土为主，兼顾温肾祛湿。初诊以痛泻要方为基础方，由于近期心情不佳，佐柴胡、郁金，增强疏肝之力，配黑顺片以温肾暖土。二诊心情好转，泄泻缓解，效不更方，上方继服7 d。三诊大便日1～2 次，唯脾阳虚较重，舌淡苔薄，脉缓而弱，故调整处方，用附子理中汤以温肾暖脾，加柴胡、白芍以疏肝理气。

4 小结

以通为补法是叶天士[7]的观点，这是在继承《内经》“六腑者，传化物而不藏”的理论基础上提出的，所以恢复人体机能的最好办法并非大量补益药的应用，而是祛除阻碍气机运转和干扰脏腑正常功能正常发挥的“邪”气，使脏腑自主恢复生理功能。正如《灵枢·邪客》所云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。周丽雅强调以通为补，即是祛除湿、食、痰、郁、瘀等因素，使脏腑协调，气机通畅，气血调和，泄泻自止。慢性腹泻是一种慢性非特异性炎症性疾病，肠道菌群失常，肠道免疫功能紊乱，肠黏膜的炎症和溃疡等都会导致肠道内液体的增加，发生腹泻。通法祛除致病因素的同时，可以调节肠道菌群、恢复免疫功能、修复炎症和溃疡等微观病变。