发现颈动脉斑块就要使用他汀吗

●河北省人民医院主任医师

他汀类降脂药是好药，好药要用好，不能乱用。该用不用是错误的，不该用而乱用也是错误的。很多人一旦发现颈动脉有斑块，就使用他汀药治疗，这样做不妥！

查体发现有颈动脉斑块，是否需要他汀治疗取决于很多因素，单纯的非颈动脉狭窄性斑块并不都需要他汀治疗。

如果颈动脉斑块导致50%以上的血管狭窄（特别是伴有脑缺血症状者），这属于心血管病二级预防的范畴，是使用他汀治疗的明确指征，无论胆固醇高不高，都应该予以他汀治疗。

发现颈动脉斑块的患者，如果已发生冠心病或缺血性脑血管病，无论斑块大小、是否有明显狭窄，也属于二级预防范畴，均应接受他汀治疗。

如果患者没有冠心病或缺血性脑血管病，且颈动脉斑块未导致50%以上的管腔狭窄，则属于心血管病一级预防的范畴。在这种情况下，颈动脉斑块并不是他汀治疗的指征，不能作为启动他汀治疗依据。是否需要他汀治疗，应该基于患者心血管事件的危险水平以及低密度脂蛋白胆固醇水平来确定。

虽然我国学术机构一直大力推广将心血管风险评估作为制定降胆固醇、降压、抗血小板治疗的依据，但在实际工作中很少应用。

基于这种现状，我国的指南为临床提供了更为简便实用的方法，患者自己也可以做一个初步评估：

1.已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8毫摩/升以下。

2.无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血压，也应服用他汀，将LDL-C控制在1.8毫摩/升以下。

3.年龄≥40 岁的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6毫摩/升，需要接受他汀治疗。

4.慢性肾病（III 期或IV 期）且LDL-C＞2.6毫摩/升，需要接受他汀治疗。

5.存在高血压或其他危险因素，如吸烟、肥胖、早发缺血性心血管病家族史等，且LDL-C＞3.4 毫摩/升，建议积极改变不良生活习惯，特别是控制饮食并增加运动、戒烟限酒，将LDL-C 降至＜3.4 毫摩/升。必要时也可应用他汀治疗。

在此再提醒大家，不要发现颈动脉有斑块就使用他汀治疗。在我国，约1/3 的成年人存在颈动脉斑块，约65%的70 岁以上老年人会检出斑块。如果将发现颈动脉斑块作为应用他汀治疗的依据，势必会造成他汀的过度使用，甚至滥用。更为重要的是，目前尚无证据证实非阻塞性颈动脉斑块患者应用他汀治疗具有良好的获益风险比，其远期临床获益与风险仍有待评估。

与其他药物一样，他汀也有副作用，所以确定用药之前必须权衡获益与风险比，只有好处明显多于坏处的时候才考虑用药。对于没有确诊心血管病的人，他汀治疗的获益幅度明显低于心血管病确诊患者，而发生不良反应的风险并不降低，因此用药前要予以谨慎评估。