基于某教学医院的实践调查对医联体分级诊疗服务能力的影响研究*

杨 柳，何晓明，田 原，陆孟婷

(重庆医科大学附属第一医院门诊部，重庆 400016)

2017年，国务院提出，“到2020年在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式”[1]。本文通过定量研究、定性访谈等方式对建立医疗联合体(医联体)后各级医院分级诊疗的服务能力及其影响因素进行了研究。

1 建立医联体的意义

医联体的组织模式主要有4种，即远程医疗协作网络、专科联盟、医疗共同体、医联体。其中，医联体在城市医疗建设中获得了较大的成功[2]。医联体是一项重大民生改革举措。深化医疗改革要求加快医联体的建设，以促进医疗资源布局结构的进一步优化与完善，使得医疗卫生工作的资源逐渐下沉、中心逐渐下移，提高基层的医疗服务水平，构建基层首诊和双向转诊的医疗体系，缓解结构性看病难、看病贵的问题，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。

1.1分级诊疗 所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，其内涵集中体现在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动[3]。2016年8月，习总书记在全国卫生与健康大会上将“分级诊疗制度”列为需要重点突破的基本医疗卫生制度建设的首位[4]。2009年，我国提出了要开展新医疗改革，政府针对民众的就医问题制定并实施了多项措施与政策，“建机制、强基层、保基本”目前已见成效，城镇与农村居民的医疗获得了基本保障，以往普遍存在的看病贵、看病难等问题有所缓和，但是又出现了其他很多新问题，比如基层就诊人数少，而大医院接诊人数超负荷；患者报销比例较低；专家号十分紧缺等。在这样的背景下，势必要在医疗改革规划中重点关注分级诊疗。分级诊疗体系的建立，首先要基于医疗服务体系的优化，致力于提高基层医疗服务水平与能力，建立健全医疗服务运行与管理机制，引导三级公立医院主动、积极地参与分级诊疗工作，利用诊疗-康复-长期护理连续服务模式，为民众提供“双向转诊”通道。此外，还可以采取一系列的组合配套措施，如签约家庭医生等，为民众的就医提供合理的指导。有利于化解医疗供需双方的冲突与矛盾，避免出现医疗费用不正常变动的情况，进一步促进医疗服务体系的完善与发展。

1.2医联体 医联体的组建形成了以大医院为核心，带动其他成员医院共同前行的良性、可持续性发展模式[5]。加大医联体的建设力度，提高基层医疗机构的服务能力与水平，有利于达成让所有社会民众都能够享受全周期、全方位医疗卫生服务的战略目标。健全医联体同时也是中国医疗服务体系未来的必然发展方向。借助医联体，三级公立医院可以带领各种类别与各种级别的医疗机构共同构建责权分明、目标明确的分工合作关系，进一步优化医疗资源的配置，进而解决目前存在的医疗资源分布不合理、医疗服务体系不健全等问题，鼓励基层民众就近就医、首诊就医，最终实现分级诊疗。此外，医疗联合体能够促进医疗资源的上下贯通，尽快完善村卫生院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务等的基础设施，加大力度建设县级综合医院，一方面要大幅提升基层医疗机构的基础设施水平，另一方面要基于医联体一步步解决人事管理、医疗保险支付、财政投入等方面的问题，鼓励更多的二级及以上公立医院的管理人才与技术人才向基层转移，弥补基层医疗机构的人才资源空白。

2 医联体建立对分级诊疗的影响

为了进一步推进分级诊疗制度，尽快落实基层首诊、双向转诊等一系列分级诊疗措施，2017年1月，国家卫健委(原卫计委)出台了《关于推进医疗联合体试点工作的指导意见》，意见指出，地方要基于本地的医疗布局和资源结构及社会的医疗卫生服务需求，充分考虑医疗机构合作意愿、业务关系、服务能力、功能定位、地域分布等问题，分层次、分地区就近建立医疗联合体。本课题组于2018年8月随机对患者发放150份问卷，共收回134份，回收率为89.3%；对各级医院医生发放问卷150份，共收回150份，回收率为100.0%。

为保障问卷填写过程中的真实性和准确性，在问卷发放前，课题组与各单位质控员协调，做好准备工作。对于填写问卷的医务人员，由各单位质控员确认好个人信息，通过问卷星进行发放。对于填写问卷的患者，由各单位质控员确认好个人信息后，进行点对点发放。填写完成后，由联络员进行核查，对漏填项或错填项及时进行补充和修正。

2.1三级医院建立医联体以后对基层医疗机构服务能力的影响及原因分析 在接受调查的医生中，有58.00%的人认为医联体的建立对分级诊疗制度有积极意义。68.00%的人认为医联体的建立能够提高基层医疗机构的服务能力。在接受调查的患者中，有94.03%的人认为医联体的建设为自己的就诊带来积极意义。

2.1.1品牌效应 根据问卷数据统计，认为三级医院技术水平“很好”和“好”的占88.81%，认为三级医院设施“很好”和“好”的占88.81%。数据显示，患者普遍对三级医院较为信任，认可度较高。因此，医联体建立后，能够使得三级医院的口碑和信誉效应得到进一步体现，以此吸引患者到基层医疗机构就诊，提高患者的满意度和认可度。以重庆某教学医院(三甲)为例，他们在医联体内鼓励医联体内医院和院本部科室建立专科联盟合作关系，植入该教学医院品牌，鼓励院本部专家到医联体内医院坐诊，拓展医联体内医院的业务范围，以此提高知名度和患者认可度。2019年，该医联体内某医院的门诊量较加入医联体前提升7.00%，住院人次提高13.62%。

2.1.2硬件 根据问卷数据统计，患者中认为基层医疗机构设施设备不完善的占74.63%，认为基层医疗机构环境差的占23.13%。医生中认为基层医疗设备不完善，无法满足患者要求的占71.33%；认为药品种类不齐全的占48.67%；认为基层医疗环境较差的占35.33%。但在医联体内因为采购流程、上下级医院利益平衡、政策等多方面原因，上级医院向基层医疗机构提供设备支持的情况较少。在填写问卷的基层医疗机构医生中，有84.78%认为基层医疗机构的硬件条件较差。因此，成立医联体后，三级医院向基层医疗直接提供硬件支持较难，但在提高患者认可度、提高门诊量及入院人次的情况下，对改善硬件环境也有一定的积极意义。

2.1.3软件 在接收问卷调查的患者中，仅有38.06%认为一旦患病会将基层医疗机构作为首次就诊的选择。而在另外一部分人中，有58.96%的人认为原因是基层医疗机构医疗服务技术不够，有9.70%的人认为基层医疗服务机构服务人员态度不好。也就是说，有接近70.00%的患者不选择基层医疗服务机构首诊的原因和“人”有关系。人力资源是一个医疗机构最重要的服务能力之一。基层医疗机构人才短缺，是当前阻碍分级诊疗的因素之一。据统计，在三级医院中，博士生所占比例为17.5%，硕士生所占比例为36.5%，；在二级医院中，博士生仅占了0.3%，硕士生仅有5.5%。在三级医院中，正高职称的医生占比为5.8%，副高职称的医生占比为10.2%；而在二级医院，正高职称的医生占比仅为1.6%，副高级职称的医生占比为7.9%[6]。一级及以下医疗机构这个比例就更低了。在此次接受调查的医生中，67.33%认为医联体的建立能够提高基层医务人员的技术水平。以重庆某三甲医院为例，为了提升医联体内基层医疗机构的医疗、科研和教学能力，他们积极下派挂职干部进行帮扶，仅2019年，下派挂职干部帮扶开展新技术就达40余项，下派挂职干部帮扶指导科研立项35项。仅其中一家医联体医院门诊量较2017年上升7.00%，住院人次上升13.63%。因此，建立医联体对提高基层医疗机构的医疗技术力量有积极的意义。

2.2三级医院建立医联体以后对双向转诊及首诊的影响及原因分析

2.2.1基层医疗机构服务能力 基层医疗卫生机构的主要职责是提供基本医疗和基本公共卫生服务[7]。要提高首诊率、双向转诊率，提升基层医疗的服务能力是关键环节。医联体建立后除了可以积极引进上级医院专家教授到基层坐诊以外，还可以开展技术、学术、科研等领域的培训讲座等。社区卫生技术人员的培训，特别是服务能力培训是提升能力与技能最关键的方法[8]。医联体牵头医院可通过互联网平台，充分发挥网络培训的优势，全面系统整合基层全科医生需掌握的基本知识与技能，根据优先等级多阶段开展在线培训课程[9]。以此让基层医疗机构的医务人员服务领域得以拓宽，服务能力得以增强。以重庆某二甲医院为例，成立医联体后，2019年，该医院的上转率较上一年提升了36.85%；下转率提升了185%。在接受调查的医生中，有52.6%的人认为医联体建立后自己的技术水平得到了提高；40.67%认为工作满意度得到了提高。因此可见，医联体的建立对提高基层医院的服务能力并以此促进双向转诊和首诊率的提高都有积极意义。

2.2.2患者的认知 目前，双向转诊率并不高的主要原因之一是患者认可度低。根据调查，患者不愿意双向转诊主要是不愿意接受向基层转诊服务。在接受调查的患者中，有38.81%表示愿意向三级医院转诊，但仅有4.48%的患者表示愿意向基层转诊。根据调查，多数患者对基层医疗机构不认可、不信任，一是觉得流程烦琐复杂，担心要发生重复检查浪费时间；其次是觉得基层医疗机构服务能力不足，害怕该用的药没有，该用的设备不够先进，或是医疗护理人员不够专业，转诊下去无法得到有效的康复。究其原因，除了基础医疗机构本身服务能力不足外，宣传不足也是原因之一。在接受调查的患者中，有67.16%表示并不清楚什么是医联体，仅有10.45%表示知晓双向转诊并清楚其流程；仅有15.67%的患者表示接收过转诊服务。无论是媒体还是医疗机构，在对医联体或是分级诊疗方面的宣传都存在不到位的情况。虽然有近77.00%的医生认为建立医联体对推动双向转诊有积极意义，但平时在这方面的宣传意识还稍显不足。医联体建立以后，基层就医环境显著改善，基层医疗卫生服务机构的服务水平与质量明显提升，上级医院医务人员医联体的意识加强，加之国家对基层医疗机构各类政策的倾斜，患者对双向转诊的意义有了逐步认知，并逐渐开始认可。在接收问卷调查的患者中，有56.72%的人认为医联体的建立对自己就诊医院的选择带来影响或者是影响很大，会选择首选基层医疗机构就诊。

3 结论与建议

3.1医联体的建立对基层服务能力有一定的积极影响 本次研究显示，医联体建立后，通过上级医院的专家教授到基层坐诊，开展培训和基层医务人员到上级医院进修、学习等方式，有助于拓宽基层医务人员的业务范围，提升他们的业务水平。但对基层医疗机构的硬件设施改善不明显。其原因主要是医联体内的医疗机构大都隶属于不同的管理部门，有着不同的管理体制、不同的财政预算，在设备、药品引进方式及流程方面有许多差异。因此，即便建立了医联体，仅靠“院院合作”也很难提升基层医疗机构的硬件实力。

3.2医联体的建立对首诊制和双向转诊制度的实施有积极影响 本次研究显示，大部分的患者认为医联体建立后有助于提升基层的医疗服务能力，加上离家近，报销比例较高，愿意选择基层医疗机构作为首诊机构。同时，他们表示在认可基层医疗服务机构的情况下，愿意下转到基层进行康复。因此，医联体的建立，有助于提升基层首诊及双向转诊率。

3.3意见与建议 医联体搭建了基层医疗机构和三级医疗机构的快速通道，使得医疗资源能够双向流通，实现急慢分治，有利于现代分级诊疗体系建立[10]。医联体的建设，其目的也是要促进基层首诊、双向转诊体制的建立。基层首诊和双向转诊都是基层卫生服务的重要环节，也是医联体内的重要环节。要提高首诊率及双向转诊率，提高基层服务能力是关键。所以，仅仅依靠医疗机构或者卫生行政部门是很难达到的。

3.3.1政策方面 在推进分级诊疗体制的过程中，政策导向是至关重要的一环。医联体内有多个医疗机构，涉及决策的部门比较多。仅依靠医疗机构与卫生行政主管部门是很难建立起完善的医联体的，还必须借助物价管理部门、人社保障部门、发展改革部门等多个部门的力量[11]。分级诊疗的成功，离不开政府部门的帮扶与支持及相关政策的介入，良好的政策环境有利于医联体建设的进一步落实与完善。因此，政府出台的配套政策应该重点考虑如何跨越不同的管理体制、如何打破体制的制约，有效解决因隶属部门、财政预算、运行机制不同导致的问题，向“紧密型”医联体转变，可在各级医疗机构之间建立利益捆绑机制和风险分担机制。

3.3.2医联体内各机构 如何将医联体内部各个不同的机构联系起来？建立信息化管理平台是关键。智慧政府智中国具有“互联网+”的先发优势，具有发展智慧医疗、构建智慧海岛的技术条件[12]。

目前，患者健康档案管理、各类检验检查结果互认、各机构间的沟通交流都要依赖于信息化。通过信息化平台，上级医院可为基层医疗卫生机构优先保留号源，提前预约的患者要实行优先就诊、引导基层首诊、双向转诊等。重点强调在小医院看病后转去大医院有优先服务，再者，签约家庭医生后，即可获得更全面的服务。上级医院加大力度扶持社区，三甲医院专家定期在基层医院坐诊。每一个医联体可看作金字塔，应根据自身情况采取特色的分级诊疗。

同时，建议医联体内共享各项检查的信息与资料，不断扩张基层医疗机构的远程服务范围，让越来越多的患者可以不出门就享受上级医院诊断治疗、健康监测、健康教育等服务。此外，建议医联体内制定有效的绩效考核制度，将带动基层医院发展、推动医联体建设作为考核指标，切实推进医联体各成员的目标统一、利益共享、协同发展。

3.3.3患者方面 此次研究发现，患者对医联体及分级诊疗的了解程度并不高，大部分人表示听说过，但是并不知道具体实施的流程和意义。因此，建议通过定期在医联体各级医疗机构开展科普知识讲座、义诊咨询、纸质、网络等模式向社区居民推广区域联合医疗的概念，加强对医联体模式的宣传报道。同时，向患者明确医联体及双向转诊诊疗模式、具体流程，介绍其便利性和有利性，让民众了解在医联体基层医疗机构进行首诊的益处，让更多的人认可双向转诊模式。

综上所述，建立医联体对各级医院的分级诊疗服务能力有积极影响，医疗服务能力本身基础较好的区域，对医联体的支持性也较好。但医联体内部结构、激励机制、信息化建设、宣传等方面仍需加强。