从经方方元解读小青龙汤的组方内涵

张 迪，王文雅，许宗颖，张冬梅，王 旭，陈 萌*

（1.北京中医药大学中医学院，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

小青龙汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中篇》，作为麻黄汤类方之一，其以散寒蠲饮的功效而著称。全方由桂枝、麻黄、干姜、芍药、炙甘草、细辛、五味子、半夏共八味药物组成，结构严谨，主治明确，至今仍广泛应用于临床。对其组方规律、作用机制进行深入研究，有着重要的学术价值。“经方方元”是构成经方的有规律可循的最小方剂单元[1-3]。通过经方方元的拆方思路，可将其看作是桂枝甘草汤、芍药甘草汤、姜辛味组合、半夏麻黄丸的合方，生动体现了张仲景的治饮思路。

1 小青龙汤之于麻黄汤类方

寒邪致病，以收引凝滞为特点。麻黄汤适用于伤寒后阳气内郁所致的表实证。此证仍有向虚、实两端发展的可能，故在麻黄汤的基础上又有小、大两个青龙汤之设。据记载，仲景麻黄汤在《辅行诀》中原名为小青龙汤，而仲景小青龙汤原名为大青龙汤。张秉成在《成方便读》[4]中有言：“龙为水族，大则可兴云致雨，飞腾于宇宙之间；小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳。”此以“青龙”比喻麻黄汤类方发汗解表之能，用作形容小青龙汤的散寒蠲饮之效，则更为恰当[5]。

根据《伤寒论》的描述，在表实证的演变过程中，如果阳气渐虚，气化不足，津液输布障碍，就会发生“心下有水气”。“心下”较为笼统，可以包括肺家（支饮）、胸膈（悬饮）、脾家（痰饮）等部位。“水气”变动不居，泛溢脏腑，会有各种各样的见症：在肺则咳，肺气不宣则喘；在胃则干呕；在咽喉则噎；在肠则利；津不上承则渴；津不外达则发热，并兼小便不利、少腹满。这些或然证并非可有可无的症状，而是小青龙汤证在演变过程中最常出现的症状。因此或然症反映了疾病发展演变过程中可能出现的症状，决定着主方用药的加减化裁，体现了中医辨证论治的主要特点[6-7]。相比于大青龙汤，小青龙汤应用更加广泛的原因是，此方针对的病机充满了变化：1）病位在表里之间游移。两条原文均以“伤寒”冠首，这种情况在《伤寒论》中多提示病情由表入里，由实转虚[8]。方后的调护法并没有发汗必备的“温覆”，提示有无表证均可应用。方后五个加减法中有四个注明“去麻黄”，也提示表证随时会消失。也就是说，在桂枝、细辛的基础上，有麻黄则具备较强的发汗作用，无麻黄则专事温阳化饮；2）病性在虚实之间游移。此方实由桂枝汤和麻黄汤合方化裁而成，整体偏于温补。方中既有半夏麻黄之去水，也有桂芍甘草之扶正。由于正气已虚，主以桂枝汤，又调和脾胃以杜痰饮之源，并且易生姜、杏仁为干姜、五味子，肺脾双补，以上的化裁使得整个方剂的力量偏于温补。此外，还可酌情加入芫花逐水、附子温阳；3）病势在缓急之间游移。此方所主治的表寒里饮证既可见于病势较急、偏在气分的伤寒病、肺胀病，也可见于病势较缓、偏在水分的溢饮病、支饮病。

2 桂枝甘草汤与芍药甘草汤皆治饮

明末清初的医学家张璐[9]有言：“夫字有字母，方有方祖。”《伤寒论》所载的甘草汤，极有可能是最为重要的一个“方祖”，体现了《内经》“邪之所凑，其气必虚”的医学思想。在此方的基础上，分别加入辛甘温阳的桂枝、酸苦益阴的芍药，即成桂枝甘草汤、芍药甘草汤，“辛甘化阳，酸甘化阴”，使得补虚的目的性更加明确。桂枝甘草汤和芍药甘草汤，均出于《伤寒论》，虽同主误汗所致的正气损伤之证，但一为伤阳后的“叉手自冒心，心下悸，欲得按”，一为伤阴后的“脚（小腿）挛急”。作为温阳与滋阴的基础方元，两者还是“经方第一方”桂枝汤的灵魂，也是小青龙汤的根基。

作为桂枝汤的两大主干药物，桂枝-芍药可以被称为“经方第一药对”，前者味兼辛甘，后者味兼酸苦，恰好符合《内经》中的阳药、阴药之分。桂枝既助阳又通阳，芍药既益阴又泄阴。《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形”“清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府”。在人体津液代谢中，阴阳二气完成了从水谷食入并能够转化传输，各脏腑组织接受吸收以营养濡润，及代谢后的水液废物排出体外的过程。阴阳二气的消长平衡才能维持人体的生命稳态。

人体阴阳二气任何一方发生亏虚都会导致水液输布代谢失常，形成痰饮病[10]。《灵枢·五癃津液别》云：“阴阳气道不通，四海塞闭，三焦不泻，津液不化，水谷并于肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”因此，桂枝甘草汤和芍药甘草汤也变身为治饮的两大基础方元。针对阳虚停水，由桂枝甘草汤演变出苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤（苓桂枣甘汤）、茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）、桂苓五味甘草汤（苓桂味甘汤）等苓桂剂群，温阳利水；针对阴虚停水，由芍药甘草汤又演变出桂枝去桂加茯苓白术汤（苓芍术甘汤）、甘遂半夏汤、奔豚汤等方，滋阴利水。

值得一提的是，芍药的利水作用比桂枝更为突出。据《本经》《别录》记载，芍药有“利小便”和“去水气，利膀胱、大小肠”之功。《圣济总录》[11]还将赤芍药汤用于“妊娠子淋，小便涩少”。《伤寒论》中所出桂枝去桂加茯苓白术汤（苓芍术甘汤）方以“小便利”为病愈标准，刘渡舟先生对此有言：“殊不知桂枝去桂加茯苓白术汤，如果再加一味附子，便是真武汤模式。可见苓术必须得芍药才能发挥去水气、利小便作用。”[12]在《金匮要略·水气病》中有“血不利则为水”之言，《本经》《别录》亦记载芍药有“除血痹”“通顺血脉”的作用，可见其开阴结、破血结、通调水道的突出作用。

苓芍术甘汤与苓桂术甘汤两方也具有对举意义。两方既是桂枝汤去芍、去桂的变化，也是桂枝甘草汤与芍药甘草汤类方的代表。两者均可治疗心下停水所致的胃胀，而且方中均用到了健脾利水的茯苓、白术。在小青龙汤的方后也有针对小便不利、少腹满加入茯苓之设。在《金匮要略·痰饮咳嗽病》所出经方中，第一个是苓桂术甘汤，第二个是肾气丸，第三个是甘遂半夏汤。细品条文与三方的结构，不难看出后两首经方是对阳虚停水证发作期主治方剂苓桂术甘汤（标准治法）的补充，一言缓解期治法，一言阴虚停水证治法。

方剂体系的形成是由简到繁，循序渐进的。奔豚汤就是很好的例子。此方经历了甘草汤、芍药甘草汤、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、奔豚汤的过程，治法也从单纯的补虚，发展到养阴、清热、利水、活血兼备，治疗范围逐渐扩大，体现了张仲景“知犯何逆，随证治之”的学术思想。

3 姜辛味组合温补肺脾

干姜、五味子，通常再加入细辛，构成姜辛味组合，在经方中出现的几率相当高。这个方元不仅是对桂枝甘草汤、芍药甘草汤温补作用的提升，也使小青龙汤的主治范围更加明确和广泛。

首先，姜辛味组合有止咳之功。在张仲景众多治疗咳嗽的方剂中，这也是出现频次最高的药物配伍[13]。据《本经》记载，干姜、细辛、五味子均有止咳作用（“主咳逆上气”）。除了小青龙汤外，绝大多数止咳经方如厚朴麻黄汤、射干麻黄汤，以及苓甘五味姜辛汤系列方中均包含这个方元。即便不是专治咳嗽的经方如小柴胡汤、四逆散、真武汤，也习惯性地以其应对变见之咳，有“咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两”“咳者，加五味子半升、干姜二两”“咳者，加五味子、干姜各五分”等随证加减法。

其次，姜辛味组合有止利之效。干姜是中寒下利的首选药物，并由此衍生出以温复阳气见长的四逆类方（甘草干姜汤、理中汤丸、四逆白通类方）。四逆散、真武汤方后特别注明：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”“下利者，去芍药，加干姜”，就是很好的佐证，也体现了张仲景“病皆与方相应者，乃服之”的治法思想。

再次，姜辛味组合有温补肺脾之功。咳出于肺，利出于脾。以甘草干姜汤为例，此方又名二神汤，既可治疗肺寒所致的咳嗽肺痿，又可治疗脾寒所致的吐逆下利。小青龙汤在麻黄汤的基础上合入桂枝汤，再易发表的生姜、苦泄的杏仁为温里的干姜、酸收的五味子，并佐以细辛，目的正是加强桂枝、芍药的温补作用。

《金匮要略》专列痰饮咳嗽于单篇，并把咳嗽列于痰饮之后，这值得令人思考。肺主通调水道，脾主运化水液，在水液输布代谢过程中扮演重要角色。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。肺脾虚寒，功能失职，痰饮内停，上出则咳，下出则利，故治以姜辛味组合，使肺脾两家恢复充实，痰饮得去并杜绝其续生。

4 半夏麻黄丸发越表里

半夏麻黄丸出于《金匮要略》，组成仅半夏、麻黄二味，主治“心下悸”。“悸”本指心动，引申为跳动感，是痰饮病的常见证候之一，阻于胃则心下悸，阻于肠则脐下悸，阻于腠理则身瞤动。显然，这个方元也是为痰饮而设。除了本方，张仲景在阐述心下悸的成因时也尤为重视饮邪作乱，治疗代表方剂有苓桂剂、真武汤等。成无己[14]也曾解释为“心悸之由，不越二种：一者气虚也，二者停饮也”。

张仲景甚少描述药物的功效，却在痰饮咳嗽病的部分留下了麻黄发阳、半夏去水之语。其实，麻黄、半夏均可去水，只不过有表里之异。据《本经》记载，麻黄“发表出汗”，长于去表水，寓“清阳发腠理”之意。因此在《金匮》中针对溢饮所出的两个治疗方剂大青龙汤和小青龙汤都是麻黄汤类方，开发腠理，治疗表有停水。而麻黄与甘草相配合又构成了甘草麻黄汤，在《金匮》中是治疗里水的方剂，此甘草麻黄方元也出现在小青龙汤、湿热兼有表证的麻黄连轺赤小豆汤、用于风水的越婢汤等方中。

半夏在《本经》记载主“心下坚”“喉咽肿痛”“头眩胸张”“肠鸣”，长于去里水。张仲景常将半夏与生姜相伍组成小半夏汤，是经方中蠲饮的基础方元之一，针对心下有支饮的呕哕，可见“心下”范围之广，后世又将其称为治呕祖方。在小青龙汤中，以干姜代替生姜，又构成半夏干姜散方元，是《金匮》中用于治疗脾胃虚寒而水停上逆的方剂，也是针对里水所设。半夏麻黄方元是针对表里均有停水所设，而表里停水更容易形成喘证，因此除了定悸之外，半夏麻黄丸还是小青龙汤定喘作用的组成部分。据《本经》与《古今录验》记载，麻黄、半夏均主“咳逆上气”，而上气甚者必兼喘，故除小青龙汤外，主治咳喘的经方如射干麻黄汤、越婢加半夏汤也包含这个方元。也就是说，喘与悸虽有肺脾的部位差异，但本质上都是痰饮内阻所致。

5 小结

小青龙汤的组方井然有序：桂枝甘草汤、芍药甘草汤、姜辛味组合偏补虚，重在恢复肺脾两脏的功能；半夏麻黄丸偏去水，重在打开表里两部的门户。四者相互协作，分别具有温煦气化、滋养固摄、肺脾双补、表里并治之功，使人体兼备痰饮外出的的能力和路径。由于小青龙汤证整体趋势是入里转虚，故此方只可以去掉的药物恰恰是半夏和麻黄，而加入的栝楼根、附子、茯苓，高度接近于栝楼瞿麦丸，目的显然是进一步增强温阳化气行水的能力。

方元既反映了经方的组合思路，也体现了药物的配伍关系。通过方元来分析经方的构成，有助于理解药-方元-方的演变关系，提高理论思维、临床实践的能力。小青龙汤蕴含张仲景对于水液输布代谢的思考，四个方元涉及阴阳、脏腑、表里等理论，是诸多治饮经方的模板。以此理解小青龙汤的组方内涵，有着重要的学术意义。