李军应用柴葛二陈桃红四物汤诊治痿证经验

张 鼎，贾 妮 ，李 军

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

李军教授系国医大师张学文教授的学术经验继承人，全国名老中医，第五及第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、科研、教学工作四十 余年，融汇中西，造诣深厚，倡导 “脑当为脏论”“痰瘀交结论”等理论，对于诊治各种疑难杂症均有独到见解和经验。笔者有幸拜于李军门下学习，现将其基于“痰瘀交结论”诊治痿证经验总结如下。

1 痿证病属痰瘀交结

在现代医学领域，痿证被视为运动神经元疾病，是以一系列上、下运动神经元改变为表现的慢性、进行性神经系统变性疾病。临床症状多见肌无力、萎缩、延髓麻痹及锥体束征，重者呼吸吞咽困难，甚至死亡[1]。在中医学领域，“痿证”一词由来已久，首见于《黄帝内经》中对痿证的描述，“阳明虚则宗筋纵……故足痿不能用”，西汉马王堆出土的《简帛医书》中详细记载了痿证治疗以“灸法”“导引”“药物”3个方面[2]。针对痿证的诊治，历代中医大家之论述也是各有分说。李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，从脾胃论证痿证产生的病因病机；陈无择在《三因极一病证方论·五痿叙论》中归咎因虚致痿；虞传在其专著《医学正传》中提出肝肾亏虚可致双足痿软，久卧床褥而不能行[3]。因此，古代医家对于痿证的治疗靶点，多针对脾胃、肝肾脏腑失养及虚衰等方面，李军认为痿证虽受邪毒、饮食、劳倦以及情志等因素影响，病变导致脾胃、肝肾等脏器虚衰，但脏器虚衰后，气血津液代谢障碍，痰浊、瘀血内生才是最根本的致病因素。其中痰浊、瘀血二者可单独致病，也可相互交织侵犯人体。若痰瘀交结于机体周身，筋脉壅滞不通，神明失用，则清阳不升，固摄无权，以致四肢失养，感觉失敏。因此，临证多见肢体无力，重滞，酸困，以致偏瘫失用。同时，诊查舌脉尤为重要，临证常见苔白腻、灰腻，舌体胖大，舌质紫暗，或者淡紫，舌下脉络迂曲多伴瘀点，瘀丝，脉象多弦滑，弦硬或者沉细兼涩。李军通过总结长期临床经验提出，诊治本病应“见痰及瘀”“见瘀及痰”，并自拟柴葛二陈桃红四物汤，通过痰瘀双治，以解阳明之困，达到“治痿独取阳明”的目的[4]。

2 治疗善用柴葛二陈桃红四物汤

李军在四十余年的临床工作中，以自己多年亲身临床经验，总结了一套独特的诊治痿证的理论体系。以《太平惠民和剂局方》中二陈汤化裁，结合《医宗金鉴》中桃红四物汤加减，自拟柴葛二陈桃红四物汤，辨证论治，施于临床，效果显著，成功地提高了痿证病患后续生活质量。柴葛二陈桃红四物汤药物组成为：北柴胡、葛根、茯苓、姜半夏、陈皮、桃仁、红花、川芎、赤芍、生地黄、当归、䗪虫、水蛭。方用北柴胡、葛根合为君药，《本草求真》曰：“解散宜北柴胡”，北柴胡色黑而密，形短如帚，辛苦微寒，归肝、胆、肺经，和解退热，疏表之功显著。《本草经疏》谓葛根“解散阳明温病热邪”，甘辛凉，归属脾、胃、肺经，具有解肌退热、生津止渴、升阳止泻、通经活络、透疹解毒之功效。两药合用，解外邪之热，透阳明之热，相辅相成，共奏奇效。臣以桃仁，苦甘平，归属心、肝、大肠经，有活血祛瘀、润肠通便、止咳平喘之效，是治疗各种瘀血阻滞病症的要药。红花辛温，归心、肝经，有活血通经，散瘀止痛之功，为治疗血瘀病症的常用药，长于治疗瘀阻心腹胁痛。佐以当归、川芎、赤芍、熟地黄，一则补血调血，二则行脉道阻滞，三则养阴行气，动静相宜，刚柔并济，补血不滞血，行血不破血，补中有散，散中有收，消除阻滞于经络的毒邪痰浊。又因瘀浊阻滞日久多生痰湿，须以二陈汤除去甘草为用。陈皮辛苦温，归脾、肺经，既能燥湿化痰，又能理气宽胸，是治疗寒湿之痰的要药。姜半夏辛温，归脾、胃、肺经，尤善治脏腑之痰，既能内服消痰散结，又能外用消肿止痛。茯苓甘淡平，归心、肺、脾、肾经，药性平和，健脾同时利水而不伤正，又善渗泄水湿，从而湿邪无所聚集，痰邪无可产生。以上诸药配伍，既能散瘀消瘀，化痰消痰，利水渗湿，又能活血调血，健脾行气，瘀痰皆除，浊毒皆消，故而阳明得健，中气充足，气血旺盛，痿证自除。

3 病案举例

刘某，男，45 岁，工人。2019 年10 月5 日初诊：言语不能、流涎伴吞咽困难1 年，加重1 周。自诉无明显诱因逐渐发病，前期出现声音嘶哑、发声费力，言语欠流畅，饮水常吞咽困难，觉醒后口角流涎，先后于西安市、北京市多家医院就诊，被诊断为运动神经元病。近1 周上症加重，遂来就诊。刻诊：言语不能，发声困难，口角不自主流涎，饮水难以下咽，伴有周身困倦，头脑不清晰，口干，口苦，口臭，平素喜食凉、生食物，自汗严重，遇热后加重，夜眠差，小便短黄无力，大便不畅，两日一行，唇舌暗红，舌下脉络迂曲伴瘀点、瘀丝（++），苔白厚腻，脉沉细滑。西医诊断：运动神经元病；中医诊断：痿证，痰瘀滞络证。治以散邪逐瘀，化痰消滞，补血行气，予柴葛二陈桃红四物汤加减：北柴胡10 g，葛根18 g，土茯苓30 g，陈皮12 g，茯苓15 g，姜半夏12 g，桃仁15 g，红花12 g，生地黄12 g，赤芍8 g，当归12 g，川芎8 g，䗪虫16 g，鬼箭羽10 g，细辛3 g，蝉蜕8 g，石菖蒲10 g，焦三仙各15 g，12 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。并嘱患者每日进行肢体康复、吞咽功能等训练，配合中医针刺等特色疗法。

2019 年10 月30 日二诊：患者主症明显好转，可简单说出语句，但有明显卡字现象，家人描述喝水时未见饮水呛咳等症，夜间睡眠好转，晨起无口角流涎症状，但偶有自汗、乏力等症，小便基本正常，但仍排尿无力，大便日渐规律，一日一行。予初诊处方土茯苓增至36 g，党参增至15 g，熟地黄、当归、益智仁均增至12 g，去升麻、五味子、厚朴，改䗪虫为12 g，鬼箭羽为15 g，余药同前，7 剂，水煎服，早晚温服。

2019 年11 月10 日三诊：患者神志清，精神可，可说简单字句，未见卡字不清等症，自诉服药后全身诸症锐减，自汗、乏力及小便排尿无力等症明显改善，但近期大便干结，排便困难，唇舌暗红，舌下脉络迂曲伴瘀丝（+），苔薄黄，脉沉细数。予首诊处方生地增至18 g，加玄参12 g，代赭石8 g，12 剂，水煎服，早晚温服。

2020 年5 月18 日，随访其病情进展情况，自诉痿证已基本痊愈，神志清楚，精神可，纳食及夜眠可，二便基本正常，嘱其减少肥甘厚味饮食，适当运动，调理情绪，保持充足睡眠。

按：痿证病因复杂多样，《医学衷中参西录》中提出痰瘀致痿的重要病机，认为“痰瘀、血瘀及风寒湿痹，皆能阻塞经络也”[5]。一般认为，痿证病因不外乎外邪、内伤多种因素共同作用导致机体筋脉受损。本例患者已到中年，阳明之气渐减，又因平素喜凉、生食物，内伤脾胃，寒湿之邪从中生，久之气血大伤，周身之气无法收敛固摄机体筋脉，故而遇热自汗加重，周身困倦乏力。又因阳明之气衰减，寒湿之邪萦绕，多生痰瘀之物，痰瘀可堵塞脉管，阻滞气血，发为痿证。因此，疾病治疗须正本清源，《素问·痿论》曰：“治痿独取阳明”，但阳明已受痰瘀之邪困阻，病因在于痰、瘀，须外邪与痰瘀同治，治以散邪逐瘀，化痰消滞，补血行气。遂给予柴葛二陈桃红四物汤加减，北柴胡、葛根先除外邪，桃仁、红花、土茯苓、䗪虫、鬼箭羽逐瘀消滞，驱除浊毒，川芎、赤芍、当归、生地黄补血行气，陈皮、姜半夏、茯苓、石菖蒲、焦山楂、焦麦芽、焦神曲健脾消食，利水渗痰，开窍化痰。随证化裁过程中须注意土茯苓的作用，此药在本方之中为驱除浊毒之妙药，有渗利皮肉筋骨之妙用，重用可使痰瘀余毒除尽，常用剂量可30～40 g。疾病发展至恢复阶段，往往正气暗耗，阴津已伤，三诊时患者大便干结，排便困难，故多给予滋阴之品，滋补津液，再以代赭石性甚平和，降逆不伤正气，通燥结而毫无开破。本病在整个治疗过程中，须以柴胡、葛根作为“先锋药”透外邪，散阳明，用化痰逐瘀消滞之药以疏通机体脉道，再用活血补血行气药“打扫战场”，注意祛邪同时不可伤正，坚持效不更方，则痿证自除。

4 结语

目前，现代医学对于痿证尚缺乏高级循证医学证据支持的治疗方案，治疗主要以抗兴奋性氨基酸毒性、营养神经因子、抗氧化和清除自由基为主[6]。有研究[7]指出，通过对细胞渗透性抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸的诱导，可促使细胞内氧活量的增加，抑制前列腺素E2的介导，但对于前列腺素E2的抑制和如何增加细胞的抗氧化作用，有待于进一步研究。并且现代医学在针对本病治疗上，通过营养神经、抗氧化及清除自由基，只是缓解疾病的发展过程，未能达到根治的目的。

中医学在临床实践中辨证论治痿证，四诊合参，重视外在征象与内在脏腑病机之间的联系，从中医角度切入，重视配伍选方用药时既不忘却痰湿、浊毒及瘀血，又避免了生搬硬套诊治痿证相关治疗经方及药物，辨证化裁，正本清源，循序渐进加减药物，从而起到治疗疾病，稳定患者不安情绪，提升后续生活质量的良好效果。