以颈部疼痛为首发症状的急性ST段抬高型心肌梗死患者1例的救治与护理

贺双凤

(武汉亚洲心脏病医院，湖北 武汉 430022)

急性心肌梗死(AMI)是由于冠状动脉急性狭窄或闭塞所产生的心肌严重缺血和坏死，患者起病急促、病情恶化快，如不及时治疗可导致心源性休克、心律失常、心脏骤停等，是冠心病患者死亡的重要原因，严重威胁患者的生命安全[1]。20%～33%的AMI患者无典型的胸痛，而表现为下颌痛、牙痛、右上肢疼痛、后背疼痛，以颈部疼痛为主要症状者更少，易造成漏诊，同时，也容易被患者本身忽视而延误治疗时间[2]。患者健康意识、疾病认知是影响患者再灌注时间的重要因素，如患者健康意识强，平时喜欢阅读心血管疾病书籍，对疾病具有一定的认识，使其能在发病1 h内到院就诊的关键。本院胸痛中心2 h内成功开通了1例以颈部疼痛为首发症状ST段抬高型AMI患者阻塞的血管，通过精心的治疗与护理，康复出院，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，66岁。因颈部疼痛1 h于2020年1月4日14：30急诊入院。患者入院前1 h无明显诱因出现右颈部及右肩胛部疼痛，伴出汗，持续不能缓解。急诊查心电图提示下后壁右心室导联ST段抬高0.05～0.10 mv，心脏彩色多普勒超声提示左心室下后壁运动幅度减低。给予口服倍林达 180 mg、拜阿司匹林300 mg、立普妥40 mg，静脉泵入硝酸甘油。急诊完善相关检查后于入院当天15：00送患者到介入中心行急诊冠状动脉造影检查提示左回旋支(LCX)闭塞，开通LCX并置入1枚支架，15：30手术后送心脏重症监护室继续治疗。患者既往有高血压25年，最高达180/135 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，自服替米沙坦、美托洛尔血压控制可，2016年因头昏诊断为脑梗死，治疗后无后遗症。有吸烟史40年，每天10支，至今未戒烟，饮酒史15年，每天5两，已戒酒25年，否认药物过敏史。哥哥患高血压、心肌梗死。入院诊断：(1)冠心病，急性ST段抬高型下后壁心肌梗死；(2)高血压3级，极高危；(3)陈旧性脑梗死。入院后查肌钙蛋白Ⅰ 17.012～45.437 ng/mL；总胆固醇5.91 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.02 mmol/L；肾小球滤过率9 mL/min，尿酸507 μmol/L；查尿常规：尿细菌计数为每微升69 993.6个，尿隐血2+；心电图检查提示窦性心律，后壁心肌梗死，右束支阻滞；胸片检查提示左心受累。给予抗血小板(阿司匹林、倍林达)、调脂稳定斑块(他汀类药物)、降压(洛丁新)、适当补液、控制心率(美托洛尔)等对症支持治疗，患者尿常规检查提示白细胞、细菌、均一性红细胞及亚硝酸盐阳性，提示尿路感染，支持泌尿系结石的诊断。加用左氧氟沙星片口服治疗尿路感染。经5 d精心治疗与护理患者病情好转出院。

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时患者取平卧位，常规术野消毒，铺无菌巾，选右侧桡动脉为穿刺点，用1%利多卡因4 mL局部麻醉，采用Seldinger′s法穿刺送入血管鞘，沿血管鞘送入造影导管至左、右冠状动脉开口，分别推注造影剂行左、右冠动脉造影，详细结果见造影报告，选工作体位，经鞘管送指引导管至左主干开口处，经指引导管操控指引导丝1至LCX远段，操控指引导丝2至钝缘支远段，沿指引导丝1至LCX远段行血栓抽吸，沿指引导丝1送球囊1至LCX病变处，以12个标准大气压持续6 s预扩张病变，沿指引导丝1送支架至LCX病变处，以10个标准大气压持续10 s扩张植入支架，沿指引导丝1送球囊2(非顺应性球囊)至LCX支架内，以14～18个标准大气压持续4～5 s扩张成形支架，重复造影见支架内无残余狭窄，无大分支闭塞，术中经过顺利，未发生术中并发症。

2 讨 论

2.1术前护理

2.1.1心理护理 本例患者高血压25年，曾因血压高发生脑梗死，本次发病突然，疼痛症状明显，导致患者产生心理负担与不良情绪。因此，护士需及时安抚患者，急救过程中操作轻稳，言语和气，最大限度地减少对患者的不良刺激，在适当的情况下介绍手术方式、愈后效果、相关费用、医保报销政策等让患者配合治疗，缓解患者负面情绪，减轻其应激反应[3]。

2.1.2疼痛的鉴别护理 准确评估疼痛部位、性质、时间、程度等。疼痛加重与缓解均是病情变化的重要指标，患者长期高血压又以颈部疼痛为首发症状，特殊疼痛的AMI因远离心脏而被忽视，造成延误治疗和护理，因此，护士必须了解AMI疼痛部位的变异机制和临床表现，全面掌握专科知识，心电图是诊断AMI的重要手段，急诊护士需在5 min内完成18导心电图检查，早期诊断，缩短梗死至再通时间是治疗的关键[4]。

2.1.3术前准备 胸痛中心接诊后护士必须在30 min内完成血型、生化全套、凝血常规、传染病筛查等检查，床边心脏超声检查，建立静脉留置针，遵医嘱完成给药，缴费入院，签署同意书等工作。使患者能尽快地被送入介入中心，缩短医院内延迟时间。AMI患者在发病6 h内接受PCI的病死率为5%～6%，超过6 h后随着时间延长病死率逐渐升高，说明AMI患者越早接受PCI的临床疗效及预后效果越好[5-6]。本院成立胸痛中心以来已完成急诊手术1 200多例，从医院大门至球囊扩张时间由原来的122 min缩短至56 min，使患者在最佳治疗时间窗内得到治疗。

2.2术后护理

2.2.1心电监测 密切观察心电监护，经PCI后患者常出现再灌注心律失常、加速性室性自主心律等，表现为宽大畸形的QRS波，频率70次/分左右。护士应熟练掌握各类心肌梗死的心律失常的识别与快速处理，前壁心肌梗死易发生快速心律失常，如室性心动过速、心室颤动时应及时给予电复律。右心室心肌梗死并发缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞等应及时给予临时起搏器。本例患者存在Ⅰ度房室传导阻滞、右束支阻滞，未发生其他恶性心律失常。

2.2.2血压监测 本例患者无动脉鞘管且病情稳定期无创血压，记录频率最初为每5～10 分钟1次，平稳后为每15～30 分钟1次。本例患者有高血压病史，术后因身体应激状态血压控制不稳定，根据患者肾功能情况调整药物后血压控制较理想。

2.2.3观察术后再灌注 观察患者胸痛症状有无缓解，即刻行床边心电图，观察ST-T变化，采血查心肌酶，观察酶峰变化，若胸痛缓解、心电图ST段回落、心肌酶峰提前均表明PCI后灌注成功。

2.2.4伤口的观察及护理 观察局部伤口包扎情况，触摸周围皮肤(尤其伤口上方)有无变硬、肿胀不适等，如有应立即告知医师给予局部加压包扎，必要时请术者观看伤口情况，警惕发生骨筋膜综合征。伤口下方手指末梢，因动脉伤口包扎过紧，告知患者握拳活动，促进末梢循环，减少回流受阻所带来的肿胀不适。同时，予以夹板固定术肢6 h，12 h后行伤口换药。

2.2.5康复指导 有研究表明，PCI后运动康复可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等，提高患者的生活质量[7]。指导患者腹氏深呼吸，两手各放于胸腹上、用鼻慢慢深吸气、用嘴慢慢呼气，发“f”音。术后2 d内床上进行举臂握拳运动，胸背部挺直高举双臂平视线，手臂向前伸直，双拳做握拳运动，每组做10次，每次做2～3组；同时，配合抬腿屈膝运动，双腿并拢，弯曲膝关节，做抬腿屈膝运动，膝关节尽量靠近身体。每组单腿做5次，每次做2～3组，双腿交换进行，每天2次；抬脚尖运动，双腿自然伸直，脚尖向前绷直，足跟固定不动；足尖缓慢向上抬起，尽量向小腿方向靠近。术后第3天如体力及病情允许可下床活动，床边站立或床边活动。术后第4天在患者的家属陪同下进行病室内活动，监护步行6 min试验。术后第5天在患者的家属陪同下在病区内活动，监护步行12 min试验。

2.3健康教育 告知患者及家属PCI不意味着治疗的结束，二级预防措施是患者治疗的重要部分，需通过改变生活方式和服用他汀类药物治疗管理血脂。有研究表明，吸烟直接影响PCI后ST型AMI的心功能预后，增加1年内心血管事件发生率[8]。本例患者吸烟40年，每天10支，平素饮食喜荤，总胆固醇5.91 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.02 mmol/L，针对患者情况制订个性化护理计划，护士积极、主动与患者沟通，向患者及家属详细讲解吸烟的各种危害，重点强调吸烟是引起冠状动脉痉挛和血栓形成，以及导致冠状动脉支架置入后再狭窄的重要原因。利用本次突发心肌梗死引导患者主动戒烟。运用知信行健康模式，发放AMI宣传手册，采用通俗的语言进行知识讲座，进行疾病健康知识视频播放让患者认识疾病，掌握疾病的危险因素，让其信任医务人员，改变自身行为。有研究表明，依托知信行健康模式进行综合护理干预能有效提高老年住院患者疾病知识水平，改变态度，提高行为水平[9]。有研究表明，在患者出院后1、3、6、12个月到院复查时同时参加医院举办的PCI后健康沙龙、赠送宣传画或小册子、使用微信平台健康宣教，以及调动患者的家属或亲友参与到疾病健康知识宣教过程中，从而提高了AMI患者的疾病知识水平[10]。

综上所述，以胸痛症状为主的心肌梗死容易诊断，以心外症状为主的急性心肌梗死很容易造成误诊，需要医务人员具有丰富的临床经验，熟练掌握不典型症状，尤其是心外症状。作者的护理体会如下：术前做好患者的心理护理，及时行心电图早期诊断，快速完善术前准备尽早送入介入中心，术后密切关注患者的生命体征、伤口情况，防止并发症的发生；同时，做好术后康复指导及健康教育，提高患者的手术成功率，降低心肌梗死再发生率。总之，提高患者对AMI先兆症状认知程度，加强人们的健康意识及胸痛中心的建立使医疗资源合理利用，优化救治流程、规范时间管理模式可促进患者尽早就医，降低AMI病死率。