以精神障碍为首发及主要表现的甲状腺功能亢进1例报道

张荣飞

(遵义市精神病专科医院精神心理科，贵州 遵义 563000)

甲状腺功能亢进(甲亢)是一组常见的内分泌系统疾病，同时也是内科疾病中与精神活动关系较为密切的一组疾病，其临床表现复杂多样，有时伴精神障碍，极个别患者甚至以精神障碍为首发及主要表现，患者在精神症状的掩盖下往往被误诊为功能性精神障碍，如精神分裂症，致使延误了甲亢的治疗时间，甚至导致甲状腺危象的发生而严重危及患者生命安全。本院收治了1例以精神障碍为首发及主要表现的甲亢患者，现详细阐述对其从入院至出院的诊疗过程，旨在提醒临床医师，特别是基层精神科医师在诊疗过程中要详细询问病史，认真进行体格检查，并有针对性地进行实验室检查，以期尽早明确诊治，防止误诊、误治，延误治疗最佳时机。

1 临床资料

患者，男，因被他人发现流浪街头伴言行异常1 d余于2019年7月30日18：30由遵义市民政办工作人员及派出所民警送至本院。据随行人员介绍，患者20岁，汉族，非遵义市户籍，职业及婚姻状况不详，入院前几天独自一人于遵义市某乡镇街头流浪，蓬头垢面，衣衫不整，自言自语，无故独自发笑，路人问其叫什么名字、家住哪里、家里有什么人、怎么与家人联系等，患者拒绝回答，自顾自语自笑，路人报警后由民警带其至派出所询问，发现其胡言乱语，词不达意，且易激惹，有冲动、毁物及伤人等行为，遂联系民政办负责人后协同将患者送至本院求诊。门诊以精神障碍原因待查：(1)精神分裂症？(2)精神发育迟滞？(3)其他？收入院观察。入院时体检：体温 36.4 ℃，脉搏 118次/分，呼吸频率20次/分，血压114/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，消瘦明显，口唇无发绀，咽不红，颈软，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率118次/分，律齐，S1亢进，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，四肢肌力、肌张力尚可，双下肢不肿，神经系统未发现阳性体征。精神检查：意识清楚，衣着脏乱，对医护人员及随行人员态度不好，尚能接受并执行简单指令，如嘱其下车，患者即从警车上自行下来，随后又到处乱走，接触交流困难，注意力不集中，思维散漫，对答欠切题，无故自言自语，自哭自笑，未引出确切幻觉、妄想等精神病性症状，情感反应欠协调，情绪不稳，易激惹、冲动，有毁物及伤人行为，自知力缺失。给予利培酮分散片1 mg每天2次口服抗精神病、丙戊酸钠片200 mg 每天3次口服稳定情绪、盐酸普萘洛尔片10 mg每天2次口服减缓心率，根据患者病情变化及时调整治疗方案。患者入院后即自称病房外有陌生人在叫他的名字，情绪不稳，易激惹，伴冲动言行等，经劝说无效，临时给予氟哌啶醇注射液5 mg、地西泮注射液10 mg肌内注射约0.5 h后稍显稳定。住院期间饮食较差，夜间睡眠可，二便无特殊，未诉特殊躯体不适。查血常规：血红蛋白124.0 g/L↓，红细胞压积38.2%↓；尿、大便常规均无异常；总蛋白60.7 g/L(参考区间：65～85 g/L)；清蛋白34.9 g/L(参考区间：38～54 g/L)；尿酸452.0 μmol/L(参考区间：210～430 μmol/L)；血钾2.84 mmol/L↓；肌酸激酶469.5 U/L(参考区间：24～194 U/L)；血糖正常；甲型肝炎抗体、丙型肝炎抗体、梅毒血清反应素试验及人类免疫缺陷病毒(1型+2型)检测均为阴性；乙型肝炎表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗体均无异常；甲状腺功能：促甲状腺激素小于0.01 μU/mL(参考区间：0.27～4.20 μU/mL)，游离三碘甲状腺原氨酸21.96 pmol/L(参考区间：3.93～7.70 pmol/L)，游离甲状腺素83.44 pmol/L(参考区间：12.6～21.0 pmol/L)；心电图：窦性心动过速；胸部正位片及颅脑CT平扫未见异常。给予静脉补液、补钾等对症支持治疗，并积极联系内分泌科会诊。2019年8月1日上午请内分泌科会诊确诊为甲亢。加用甲巯咪唑10 mg每天3次口服、咖啡酸片0.3 g每天2次口服、硒酵母片100 μg每天2次口服，并加量盐酸普萘洛尔片至10 mg每天3次口服。2019年8月1日14：15患者精神萎靡，呈嗜睡状，问话不答，情感淡漠，反应迟钝，呕吐少量咖啡样胃内容物。急查：体温 37.7 ℃，脉搏126次/分，呼吸频率 22次/分，血压118/72 mm Hg，心率126次/分，律齐，S1亢进，余无特殊阳性发现。考虑为甲状腺危象，且患者合并肌酸激酶增高、低钾血症、低蛋白血症、高尿酸血症等，鉴于本院诊疗条件有限，立即联系民政办工作人员建议转院，期间临时给予西咪替丁注射液0.2 g静脉滴注。2019年8月1日15：07患者转上级综合医院进一步治疗。

2 讨 论

甲亢是一种由于甲状腺激素释放过多而造成的常见内分泌性疾病[1]。甲亢患者机体长期处于高甲状腺激素状态，大脑皮层受到刺激导致功能性精神障碍[2]。患者除有甲状腺肿大、多汗、心慌、消瘦、突眼等症状和体征外，还具有复杂多样的精神症状，其中以性格改变、情绪障碍及行为障碍最为多见，既有情绪不稳定、焦虑、紧张、失眠、过敏等类神经症症状，又有激惹、兴奋、忧郁、冷漠等躁郁症表现，以及幻觉、妄想、思维混乱等类分裂症的症状[3]。精神障碍的严重程度往往与甲亢的病情呈正相关，且精神障碍在整个疾病过程中易波动、反复或转变[4]。本例患者为20岁男性，入院前流浪街头时或许已处于高精神应激、高甲状腺激素状态，但患者并不一定知晓自己罹患甲亢或知道有甲亢病史但由于受精神障碍影响而未向医师提供，由于其既往史、个人史、婚育史、家族史均不能有效、全面获悉，初诊时对患者的体形消瘦和心动过速易归结于在外流浪期间营养不良及入院后对医院陌生环境的紧张恐慌所致。患者入院时查体无突眼征，未见舌部及肢体震颤，未发现甲状腺肿大，精神障碍早期存在思维散漫、情绪不稳、易激惹、无故自言自语、自哭自笑及冲动、毁物、伤人等表现，后期则以精神萎靡、情感淡漠、反应迟钝、嗜睡等精神运动性抑制症状为主，入院后实验室检查提示甲状腺功能异常，结合消瘦、心动过速等后期诊断为甲亢并不困难。但本例患者以精神障碍为首发及主要表现，在甲状腺功能测定结果没有报告之前易导致部分精神科医师以“假设诊断的‘马和斑马’原则”(“听到马蹄声首先考虑马而不是斑马”的谚语借用到临床诊断思路中，其意思是根据症状首先考虑最可能的常见病和多发病，而不是少见病、疑难病)[5]而做出功能性精神障碍，如精神分裂症的诊断。

确诊甲亢后应进行最根本的抗甲状腺药物治疗。单纯甲亢的治疗方法有很多，且效果较理想，但一旦合并精神障碍治疗难度就很大[6]。甲巯咪唑是临床普遍应用的一种抗甲状腺药物[7-8]，具有良好的临床疗效，但单独使用甲巯咪唑对甲亢所致精神障碍患者进行治疗并不能达到理想的疗效。在以往治疗中对甲亢所致精神障碍主要以基础甲亢治疗为主，由于患者的精神状况难以控制，疗效较差[9]。患者易激动，多言多动，失眠紧张，有时出现幻觉，甚至亚躁狂症，但也有寡言、抑郁者[10]。故对精神障碍较为明显的甲亢患者可给予小剂量抗精神病药物治疗。本例患者采用甲巯咪唑联合小剂量利培酮分散片抗甲状腺、抗精神病，辅以其他对症支持治疗，以期改善甲状腺功能及精神状况。治疗过程中出现发热、嗜睡、呕吐少量咖啡样胃内容物及持续心动过速等符合甲状腺危象诊断量化得分标准[11]，且合并肌酸激酶增高、低钾血症、低蛋白血症、高尿酸血症等，鉴于本院诊疗条件有限，故转至上级综合医院进一步治疗。

本例患者诊治过程提示，对以精神障碍为首发及主要表现的甲亢患者，如精神科医师只关注“假设诊断的‘马和斑马’原则”，而未对患者消瘦、心动过速或多食、多饮、出汗等高代谢症候群引起重视，未及时进行甲状腺功能测定，极易误诊、误治；而一旦确诊宜尽早抗甲状腺联合抗精神病治疗，避免甲状腺危象的发生或延误处置时间。