仝小林运用炒栀子、连翘、薄荷清鼻窍经验

王 丽，朴春丽，顾成娟，吴学敏

（广州中医药大学深圳医院<福田>朴春丽全国基层名老中医药专家传承工作室，广东 深圳 518000）

鼻炎即鼻腔炎性疾病，归属于祖国医学的“鼻鼽”“鼽嚏”与“鼽鼻”等范畴。目前，根据病程长短，鼻炎分为急性鼻炎、慢病鼻炎两大类。急性鼻炎多由细菌或病毒感染所致，临床上有自行愈合或用药后快速愈合的倾向。慢性鼻炎通常病程较长，容易迁延不愈，或者停药后反复发病。慢性鼻炎的发病机制包括变应性因素、感染性因素、神经性因素及其他因素（妊娠期或青春期血管反应性亢进等）。根据黏膜炎症的类型，慢性鼻炎又可分为变应性鼻炎、非感染非变应性鼻炎和感染性鼻炎3大类。现有的流行病学研究表明,在过去的30 年里，全世界变应性鼻炎和哮喘等变应性疾病有显著的增加，在西方发达国家更为明显[1]。变应性鼻炎已成为一个被广泛重视的全球性的重要健康问题，患病率达10%～25%[2]。目前，西医鼻腔局部用药是治疗急性和慢性鼻炎的最主要手段，常用鼻用糖皮质激素、鼻用抗组胺药、鼻用减充血剂和鼻腔盐水盥洗等，全身用药以口服为主，可作为辅助治疗手段。西医治疗上常存在药效持续时间短、需反复长期使用，易导致药物性鼻炎等问题，故在临床应用上有一定的局限性[3]。仝小林结合现代研究的结果及多年临床经验，应用“态靶因果”辨治方略，临床在辨证论治的基础上精选三味靶药——炒栀子、连翘、薄荷合成三味小方以清鼻窍，在鼻炎的治疗中常收到满意效果。

1 仝小林清鼻窍策略

中医认为鼻为清窍，以通为顺，若七情六淫外邪侵袭耳鼻咽喉诸窍，或脏腑功能失调，则鼻窍不通而致鼻炎的发生。《严氏济生方·鼻门》提出：“若七情内郁，六淫外伤，饮食劳役，致鼻气不得宣调，清道壅塞。其为病也，为衄、为痛、为息肉、为疮疡、为清涕、为窒塞不通、为浊脓，或不闻香臭。”仝小林结合现代研究的结果及多年临床经验，提出鼻黏膜外感理论，认为引起鼻炎发作的重要因素是肺气虚弱、脾胃受损、肝胆郁热，故治疗上发作期以芳香及利水通经、清通鼻窍、温肺化饮、活血通络，缓解期以补益肺、脾、肾为原则[4]。“肺主皮毛，肺气通于鼻”，故外邪经皮毛、口、鼻侵入，首先犯肺，肺气不利，则鼻窍不通。若外邪袭肺，入里郁而化热，肺热熏蒸上炎，郁于肺窍，蒸灼鼻窍而发为黄浓涕。仝小林认为鼻炎的辨治要点为：1）辨涕之脓清；2）辨有无过敏。若是黄浓涕则应清上焦之热，用炒栀子、连翘、薄荷为基础方以清鼻窍；若是清涕则以辛夷、鹅不食草、苍耳子为基础方通鼻窍；若过敏，加过敏煎；若头痛合都梁丸等。临床应用时，可再加入辛夷、川芎等通窍之药。

2 药物作用特点

仝小林基于多年临床经验，常用炒栀子、连翘、薄荷合成三味小方以清鼻窍治疗鼻炎。临证时，仝小林强调其辨证要点为黄浓涕，因外邪侵袭于肺，入里化热，郁于肺窍致上焦有热，上扰清窍而致之鼻炎发生，故治疗上以清鼻窍为主。炒栀子、连翘、薄荷取“凉膈散”之意，该方源自《太平惠民和剂局方》，具有泻火通便、清上泄下之功，主治上中二焦火热证。凉膈散原方“治大人、小儿腑脏积热，烦躁多渴，面热头昏，唇焦咽燥，舌肿喉闭，目赤鼻衄，颔颊结硬，口舌生疮，痰实不利，涕唾稠黏，睡卧不宁，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺秘结，一切风壅”。近年来，凉膈散在临床各科应用广泛，临床疗效较好。

栀子，始见于《神农本草经》，列为中品，载其“味苦、性寒，主五内邪气，胃中热气面赤，酒疱齄鼻，白癞，赤癞，创疡”，善清泻三焦火邪，为中医常用清热泻火药。其归心、肝、肺、胃、三焦经，具有泻火除烦，清热利湿，凉血解毒，外用消肿止痛等功效，可清利三焦之湿热，兼以解毒。现代研究表明，栀子有抗动脉粥样硬化、降糖、抗菌、保肝利胆、抗肿瘤、抗抑郁及神经保护等广泛的药理作用[5]，大量研究证明，栀子苷可通过降低炎症细胞因子水平发挥抗感染及免疫调节作用[6]。

连翘，微苦，性微寒，归肺、心、小肠经。具有清热解毒，消肿散结，疏散风热等功效，被称为“疮家圣药”。常用于温热病、外感风热、痈肿疮毒、瘰疬痰核，在临床上应用十分广泛。综合文献报道，连翘及其分离得到的单体化合物具有抗菌、抗炎、抗病毒、保肝、抗肿瘤、免疫调节和抗氧化的作用[7]。

薄荷，性凉，味辛，归肝、肺经，具有疏散风热，清利头目，利咽透疹，疏肝行气等功效，是常用的解表药，临床多用于风热感冒，温病初起，头痛目赤，咽喉肿痛等症。周岩[8]指出：“薄荷于头目肌表之风热郁而不散者，最能效力，若配合得宜，亦可治上中焦之里热。”薄荷还可配伍荆芥、防风、金银花等药物可治疗上呼吸道系统疾病（风热咳嗽、咽痛、鼻衄、过敏性哮喘）[9]。薄荷药理作用众多，具有抗炎、抗氧化、抗肿瘤、抗病毒和抗生育等多种药理作用[10]，其临床应用的有效成分多薄荷脑，除常用于疏风散热、发汗解表外，还可用于萎缩性鼻炎，效果明显，作用安全[11]。

3 合理用量获良效

《中国药典》2015 版记载[12]，炒栀子临床用量范围为6～10 g，连翘为6～15 g，薄荷为3～6 g。有研究[13]表明，薄荷在治疗风热咳嗽、咽痛、鼻衄、过敏性哮喘等呼吸系统疾病中，常用剂量为2～ 12 g，因其为辛散耗气之药，故不适用于血虚、新病、易出汗患者。连翘临床运用较广，治疗表证、痈肿疮毒、呼吸系统疾病等以发挥其清热解毒、疏散风热功效，常用剂量一般为6～30 g，但应注意脾胃虚弱，气虚发热，痈疽已溃、脓稀色淡者忌服[14]。栀子性味苦寒易伤脾胃，故脾胃虚寒便溏者不宜应用。在临床实践中，仝小林常根据临床实际情况和循证医学证据调整药物用量。临症时，该小方临床常用剂量分别为薄荷6～15 g，炒栀子、连翘15～30 g。

4 病案举例

患者，女，50 岁，2019 年4 月10 日初诊。主诉：间断口干渴10 余年，反复鼻流黄浓涕6 个月。现病史：患者10 余年前因妊娠发现血糖升高，餐后2 小时血糖11.0 mmol/L，诊断为“妊娠糖尿病”，予胰岛素治疗效果不佳，后停用胰岛素，改用中药调理至血糖正常。6 个月前无明显诱因反复出现鼻流黄浓涕，自行服药后未见明显缓解（具体药物不详），为进一步诊疗，遂至仝小林门诊就诊。刻下症：间断口干渴，流涕，黄浓涕，偶有鼻塞，咽干咽痛，汗少，偶有头痛、胃部疼痛，无手足麻木，无视物模糊，无皮肤瘙痒，纳可，寐差，眠少，大便干结，2～3 天一行，小便正常。舌质红，苔薄黄，舌下微瘀滞，脉滑数。自诉空腹血糖控制在6.6 mmol/L 左右。身高：162 cm，体质量84 kg，BMI：32 kg/m2。诊断：2 型糖尿病，鼻炎，咽炎，糖尿病泌汗异常。中医诊断：消渴，鼻鼽。中医辨证：肺卫郁热。治法：清热泻火。方药：凉膈散加减。生甘草9 g，生大黄3 g，薄荷6 g，连翘30 g，炒栀子30 g，黄芩30 g，白芷9 g，当归15 g。水煎服，日1 剂。

2019 年5 月15 日二诊：患者服药后复诊，鼻流黄浓涕缓解90%，咽干咽痛消失，胃部疼痛症状消失，微微有汗出，睡眠质量改善，大便通畅。舌红，苔微腻，脉弦滑。患者临床症状明显好转，患者有鼻塞症状，偶有清涕，故原方加鹅不食草15 g，苍耳子15 g。

后守上方加减治疗3个月后，以上症状基本消失，随访至今未复发，血糖控制较好。

按：根据患者症状，已明确诊断为糖尿病、鼻炎，结合其临床症状，辨病为消渴、鼻鼽，辨证为肺卫郁热，治法以清热泻火为主。处方以凉膈散为基础方，《成方便读》载凉膈散“以大黄、芒消之荡涤下行者，去其结而逐其热，然恐结邪虽去，尚有浮游之火，散漫上中，故以黄芩、薄荷、竹叶清彻上中之火，连翘解散经络中之余火，栀子自上而下，引火邪屈曲下行，如是则有形无形、上下表里诸邪，悉从解散。”本方中炒栀子、连翘、薄荷针对鼻流黄浓涕症状而打靶以清上焦之热，起通鼻窍作用，配合黄芩以清胸膈郁热；大黄、当归针对便秘而打靶以通便；甘草，甘以缓之，不仅可缓大黄峻泻之力，还可藉其缓行之功清上焦之火，本处方清上与泻下并行，为治病之根本。二诊时患者有鼻塞症状，偶有清涕，辨涕为清涕则加以鹅不食草、苍耳子以通鼻窍。治疗全程应用“态靶因果”在辨治方略，辨证论治基础上精选炒栀子、连翘、薄荷三味小方以清鼻窍，临床上取得较好疗效。

5 小结

鼻炎是临床上比较常见的一种鼻部疾病。仝小林院士结合现代研究的结果及多年临床经验，应用“态靶因果”辨治方略，强调鼻炎的治疗重在辨涕之脓清，辨有无过敏。当涕为黄浓涕时，应以炒栀子、连翘、薄荷为基础方以清鼻窍；若涕为清涕，应以辛夷、鹅不食草、苍耳子为基础方以通鼻窍。临床应用时，可再加入辛夷、川芎等通窍之药。