屈指肌腱狭窄性腱鞘炎临床研究

闫彭彭

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎是临床常见疾病，主要是由于手指伸屈频繁，肌腱与腱鞘反复摩擦劳损，导致局部循环障碍，出现关节弹响、疼痛和功能障碍[1]。严重影响手功能，给生活带来很大不便。多见于拇指，其次为中指与食指，小指最少。根据西医学研究发现，本病与胶原结缔组织疾病有关。中医学认为，本病属于“伤筋”“痹证”范围，多因劳损、风寒湿邪阻滞，经脉气血痹阻而发病[2]。

临床治疗主要为痛点打封闭，或在封闭基础上采用针刀、锋勾针、火针在痛点松解，分离腱鞘和肌腱[3，4]。但临床治疗很多患者效果不佳，或易出现反复发作，且很多患者工作和生活中并没有长期使用手指，却出现屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，甚者多个手指同时或相继发生。以拇指为例，多数情况下，由于肌腱的高张力，其与腱鞘内壁形成异常接触和摩擦损伤[5]。这一高张力少数来自屈拇指肌束的急性损伤，更多的来自屈拇指肌束的慢性损伤，临床多由颈椎和肩周肌群病变引起。因此，引起屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的原因不仅是局部肌腱腱鞘的摩擦[6]，还有屈指肌束的急性损伤，更不可忽视颈椎和肩周肌群对正中神经的慢性刺激，继而引起所支配屈肌肌群的慢性挛缩。

1 屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的病因

(1)外力挤压(腕管综合征和长期抓握硬质物体等)、外伤、肌腱的超负荷运转等，加重肌腱与腱鞘间摩擦，造成内壁损伤。(2)肌束病变。当屈指肌腱在长期手工劳作、外伤和寒冷等因素刺激下，出现急性损伤及慢性炎症，导致肌束挛缩，肌张力增大，使肌腱背面和腱鞘紧密结合，摩擦力增大，尤其是掌指关节腱膜弓处受力最大，损伤尤为明显，使腱鞘内壁损伤，行成炎症。(3)屈指肌腱由正中神经支配，如果正中神经在走行中长期受软组织持续刺激，如：①正中神经出口处，颈椎椎间盘突出后期，对神经根形成慢性刺激。②神经出椎管后在斜角肌内行走，斜角肌病变对神经干形成刺激。③正中神经下行至喙突上下缘进入腋窝时，受肩胛骨上附着的病变肌群牵拉刺激。④在下行过程中，肱骨干肌群和旋前圆肌的病变刺激，引起其支配肌群的长期慢性挛缩，肌束张力持续增大，导致腱鞘炎发生[7]。

2 屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的诊断

2.1 问诊(1)工作性质。如患者平时工作长期使用手指拿捏物体，则主要考虑单纯性劳损，采用局部治疗即可。如患者为办公室文员或家庭妇女等，多为慢性神经刺激，治疗时需整体考虑。(2)疼痛时间。如繁重手工劳作停止后间隔一段时间，疼痛没有缓解反而加重，最终出现功能障碍，说明肌束持续痉挛，重点考虑正中神经受到慢刺激。若症状持续3周不缓解，但无加重，说明局部腱鞘病损持续存在，病位在局部。若患者夜间疼痛加重，考虑局部脊髓段或神经干缺血，病位在颈椎。

2.2 触诊疼痛部位有明显胼胝体形成，说明局部腱鞘有外在硬物挤压，病位在局部。如在皮下触及较大硬结，是腱鞘肿胀增生，病变持续时间较长，考虑正中神经慢性刺激。如在屈指肌腱起止点和肌腹有明显压痛点和肌束高应力，病损在肌束。如果除单个屈指肌腱肌束外，肱骨内上髁屈指肌总腱处有弥散性压痛，考虑病位在肩周肌群以上，最常见冈下肌、冈上肌、大圆肌、小圆肌、肩胛提肌和斜方肌。如肱骨内上髁处没有明显压痛，主要考虑干性或根性刺激，除三角肌病变外，还常见于颈椎前中斜角肌及颈六以下横突间肌或颈椎间盘突出。

3 屈指肌狭窄性腱鞘炎的治疗

3.1 局部治疗(1)定点：屈指肌腱与腱膜弓相交处，即触及的硬结部位。可用锋勾针、火针和针刀局部点刺或钩割。(2)注意事项：定点在肿块近心端。固定手指及肌腱，使其紧张，位于皮下。只可刺透腱鞘上端，不可伤及肌腱，更无需刺穿肌腱及腱鞘下端到达骨面。可使用麻醉药，尽可能不加激素，如曲安奈德、地塞米松等。大量激素或少量激素多次注入肌腱及其周围，可导致局部微循环障碍，出现玻璃样变，患者后期用力大时易发生肌腱断裂。术后3 d不浸水，3 d后再做屈伸运动，半月后恢复正常工作[8，9]。

3.2 局部延伸治疗病因为屈指肌腱肌束挛缩。在肌束上找明显压痛点和高张力点，即为治疗点。采用针灸、针刀、冲击波和手法推拿均可。

3.3 整体治疗病因为正中神经受到慢性刺激，根据刺激原因进行治疗。如是正中神经神经根或神经干刺激，需针对颈椎椎间盘突出，或病变的斜方肌、肩胛提肌、斜角肌和最长肌等进行治疗；如是肩部肌群损伤造成对正中神经的长期慢性刺激，则需处理病损的大圆肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌和三角肌等肩周肌群。可采用针灸、针刀、推拿、火针和锋勾针。

4 验案

案1赵某某，女，50岁。10月26日来诊。从事家政工作，半月前给新房开荒时出现拇指不适，未予重视，3 d前拇指疼痛加重，活动弹响，屈伸不利。查体：左手拇指掌横纹处胼胝明显，压痛(+)，屈伸不利，伴有弹响。诊断：拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。治疗：局部利多卡因注射后，予以针刀松解，疼痛即时减轻，仍有些许弹响。二诊方法如前，痊愈。

案2乔某某，女，51岁。半年前右拇指疼痛屈伸不利伴弹响来诊，诊断拇指屈肌狭窄性腱鞘炎，予以局部针刀治疗，症状缓解大半。2个月前，拇指疼痛屈伸不利再次发生，食指、中指也有相同症状，程度稍轻，在附近医院就医，采用局部封闭针刀治疗。后又反复发作，效果不持久，来山西中医药大学附属医院就诊。查体：右手拇指、食指、中指掌横纹附近压痛明显，屈伸不利，弹响，可触及结节，肱骨内上髁附近压痛(+)，屈肌群张力明显变大，压痛广泛，颈椎肌肉紧张，压痛明显，右侧尤甚。颈椎MRI示：颈椎退行性改变，C3～4、C5～6和C6～7椎间盘突出，多椎体右侧横突孔狭小。诊断：颈椎压迫神经干引起正中神经慢性刺激导致的腱鞘炎。治疗：局部不处理，在下颈段和上胸段行针灸针刀治疗，配合中药外敷，手法复位和冲击波理疗。2周后，颈椎不适大为改善，手部拇指食指中指疼痛自动消失。

案3辛某某，男，49岁。左侧拇指屈伸不利伴疼痛2个月加重1周来诊。查体：左侧拇指疼痛伴屈伸不利、弹响，压痛明显，前臂时有憋胀，前臂屈肌群压痛广泛，深压屈拇指肌束肌张力尤为紧张，痛感明显。诊断：拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。因患者惧怕针灸针刀，予以冲击波治疗。部位：拇指屈肌肌束。强度：1.5 bar。频率：8 Hz。冲击次数：2000次/d。1周后拇指疼痛基本消失，屈伸正常。

5 屈指肌腱狭窄性腱鞘炎临床实践的几点思考

临床屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的患者多为50岁左右的中老年人，群体体内激素水平下降，尤其是雌激素，肌肉肌腱滑液减少，摩擦力加大，肌束肌腱腱鞘更易出现损伤和慢性痉挛，因此，本群体也易出现肩周炎和膝关节炎等。

双手或单手多指同时或相继出现狭窄性腱鞘炎的原因除腕管综合征和类风湿关节炎外，大多是颈椎及肩周肌群病变，导致正中神经慢性刺激，引起局部营养代谢障碍，屈指肌腱整体慢性挛缩，张力增大，出现多发性腱鞘病变。因此，临床中不要急于解决局部症状，应首先治疗颈椎肩周病变，病变解除后，多数手指功能可自行恢复。

部分患者腱鞘炎出现反复发作时，考虑可能由于传统治疗狭窄性腱鞘炎的方法主要是处理狭窄处，并没有处理肌束或肩周颈椎等深层次病因，神经慢性刺激没有减除，肌腱高张力依然存在，切开部分肌腱后，高应力点仅移动到切口末端而已，依旧持续刺激腱鞘，产生水肿，因而最终再次出现弹响。

综上所述，屈指肌狭窄性腱鞘炎除由外力挤压、肌束病变引起外，还要考虑支配屈指肌的正中神经在走行中长期受软组织持续刺激而引发，临床治疗时应根据具体情况，采用局部定点治疗、局部延伸治疗和整体治疗。