王成祥从中焦论治肺系疾病临证经验

郭雨菲，刘国星，周鸿威，聂天旸，王凤鑫，王成祥

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

肺系疾病是临床常见病，其症状主要表现为咳、痰、喘、满闷等。由于肺叶娇嫩，不耐寒热，容易受外感内伤之邪侵袭，因此为“娇脏 ”。《灵枢》中提到“中焦如沤”，意为脾胃腐熟水谷、化生精微，将气血津液输于全身各脏腑。中焦脾胃为气机升降调节的枢纽，脾失健运，痰湿内生，则阻碍肺气宣发肃降，因此肺病的发生发展与中焦联系紧密。中医以整体观念、辨证论治为理论体系基本特点，注重脏腑之间的联系，在治疗时应从整体出发，综合调治，才能取得良好的疗效。

王成祥教授从事临床、科研、教学工作近40 年，对呼吸系统疾病及感染性疾病有着丰富的治疗经验。王成祥在临床治疗肺系疾病时，常常有伴随脾胃病证或基础疾病者，调理中焦占有至关重要的作用。笔者有幸跟随王成祥出诊，将其从中焦论治肺系疾病的临证经验总结为化痰理气、补虚泻实、平调寒热三个方面，希望有益于临床治疗此类疾病。

1 肺系疾病与中焦的关系

肺为五脏六腑之华盖，主司呼吸，通调水道，朝百脉、主治节，又主一身之气。《素问·五脏生成》云：“诸气者，皆属于肺。”肺阴阳气血失调，失其宣肃，则有呼吸异常、升降失衡、水液代谢失调，致咳、痰、喘、肿等多种病证。脾为肺之母，属土，土能生金，母病亦能及子。肺失宣降，肺气壅滞，子病犯母则脾气壅实；反之脾清阳不升，土不生金，母病及子则致肺失宣降[1]。李东垣谓“脾胃一虚，肺气先绝”，陈士铎《外经微言》认为“脾胃土旺而肺金强，脾胃土衰而肺金弱”。中焦脾胃为后天之本，气血生化之源，亦为气机升降出入运动之枢纽，其上输运化的津液与水谷精微于肺，为肺正常生理功能提供营养。手太阴肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”（《灵枢·经络》）。肺脾胃之气同主气机升降与水液代谢，中焦脾胃不和，则病可及肺，肺气郁滞、肺失宣降，水液停滞聚生为痰等。因此，脾升胃降，中焦平衡与肺系疾病有着十分密切的关系。王成祥认为，临床上肺系疾病伴有脾胃症状时尤其要注重对中焦的调治。

2 “治中焦如衡，非平不安”思想

“治中焦如衡，非平不安”出自《温病条辨》，是吴鞠通针对三焦病证中的中焦提出的治疗原则，意为在治疗外感病湿热证时，应针对湿热轻重不同与脏腑功能所偏，用药之药性、归经与功用能够“纠偏调衡”，使药后中焦脾胃功能达到平衡之状态。强调用药时应结合脾胃寒热、燥湿、升降、虚实等，以使中焦如衡，以致脾胃调和[2]。这一治则已不限于外感中焦温病，对于内伤脾胃病等也已经成为医家辨证施治的原则。蔡淦[3]认为，所谓“治中焦如衡”，即指在治疗时应全面考虑脾胃的体用属性不同，做到用药兼顾：虚实兼顾、寒温得宜、升降并调、刚柔相济，达到两不相害，以平为要。姜良铎[4]以“治中焦如衡”为准则，善于从平调寒热、虚实同调、燥湿兼顾、调和气血、调节脾胃升降、调畅肝胆气机、体质结合七个方面治疗中焦慢性疾病。王成祥认为，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，风热外邪侵袭于肺，卫气郁闭，肺失宣降，手太阴肺经病变，若邪气未解，则可顺传至足阳明胃经，邪热入里，中焦阳明热盛，湿热久蕴生痰，临床可伴有潮热、恶呕、脘痞、胃痛、便干、苔腻等症，肺系之证亦加重难解，治当以寒热平调，通降气机，虚实兼顾，脾土安和，则肺气通畅。

3 临证方药

3.1 香苏散调畅气机 叶天士《临证指南医案》曰：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要”[5]。“脾以阴土而升于阳，胃为阳土而降于阴”，中焦脾胃为气机的调畅枢纽，“脾宜升则健，胃宜降则和”，但需升中有降、降中有升，才能使升降不息，脾健胃和，气机调畅，则清气能升，浊气可降，故气机的畅通尤为重要。王成祥善用香苏散调理气机，症见形寒身热，胸闷脘痞，不思饮食，舌偏淡苔白或黄白相间者，以苏叶解表祛寒、理气和中，香附调理气血、舒肝和胃，陈皮理气化滞，共行调解气机，理脾散寒之功。若表证不著，可将苏叶换成苏子、苏梗；咳嗽气逆者用苦杏仁、炙枇杷叶降肺气，和胃降逆，乃为肺胃同治；伤食可加焦四仙（焦神曲、焦山楂、焦麦芽、焦槟榔）消食开胃，炒枳壳理气导滞。薛生白在《湿热病篇》论宣湿法云：“湿伏中焦，宜藿香、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。”其中苦杏仁意在开宣肺气，气化则湿去，配合桔梗、枳壳宣降肺气，通调水道，予湿邪以出路[6]。王成祥临证常以杏、蔻、桔、枳四味配合香苏散，取其升降气机、宣畅化湿之用，气机通畅，中上二焦皆受益其中。田德禄[7]以香苏散为基础化裁作为胃病治疗的基础方，用于感冒、失眠等多种内科病证的治疗。现代临床研究表明，以香苏散为基础方的胃苏颗粒，对慢性萎缩性胃炎、胃黏膜苍白及肠上皮化生患者有较为明显的疗效[8-9]，有抑制胃酸分泌、减轻炎症损伤、保护胃黏膜、促进胃动力等作用[10]。王成祥对于临床合并慢性萎缩性胃炎，阴虚胃痛者常用香苏散配合百合、乌药，病久血瘀者常加丹参、砂仁活血行气止痛，疗效良好。

3.2 半夏泻心汤补虚泻实 《伤寒论》云：“心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”脾胃同居中焦，为气机升降及水液上达下输之枢纽。脾胃功能失调，则清阳不升，浊阴不降，在上为呃逆、嗳气、反酸、恶呕，在中为痞满、腹胀，在下为肠鸣、泄泻等。因“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”“脾为阴脏，脾虚易湿盛；胃为阳腑，胃病多热盛”，脾胃不和，病机常为湿热互结、寒热错杂、虚实相兼之证。半夏泻心汤乃为补虚泻实、寒热并用之方剂，功效辛开苦降，散结消痞[11-12]，广泛用于治疗现代疾病中的慢性胃炎、消化性溃疡等[13-15]，王成祥在临床上常用于治疗反流性食管炎引起的慢性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道综合征等疾病，病理常表现为伴有急性萎缩性胃炎或糜烂性胃炎，以及胃黏膜损伤等，症见咳痰相对较少，伴有呃逆、嗳气、反酸烧心或痞满胃胀，口干口苦，下肢或后背凉，大便溏稀，舌红苔微黄腻或浊。中焦湿热明显者可加藿香、苍术、砂仁、白豆蔻、蒲公英清热化湿利气，泛酸可加吴茱萸，恶心呕吐者加生姜、枇杷叶、旋复花、竹茹和胃降逆，痞满甚者去参、草、姜、枣加枳实、厚朴行气消痞。

3.3 乌梅丸清热温寒 乌梅丸在《伤寒论》里本为治疗厥阴病蛔厥之方，但根据其上热下寒、正虚邪实、气血失调的病机可治疗多种病症，临床症见周身畏寒，脘腹疼痛，烦闷呕吐，手足厥冷易抽筋，久泻久利等。由于肝为刚脏，内寄相火，肝寒阳气虚馁，无以升发调达，则肝气郁，厥阴脏寒，又有相火内郁化热，因此有寒热错杂之相。与此同时，厥阴疏泄不利可致脾胃不和，脾胃不和亦可致肝疏不利，而致上热下寒[16]。李士懋[17]认为伤寒厥阴篇提纲“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止”，其中前三项为相火内郁上冲之象，后三项为脏寒之证。临床上出现凌晨三点加重的咳嗽或失眠，脉左关弱者，也对应了厥阴脏寒肝阳虚之证。方中附子、干姜、川椒、桂枝、细辛五味益肝阳，人参益肝气，当归益肝体；黄连、黄柏泄其相火内郁之热，寒热并用，气血通调，补泻兼施。王成祥强调，乌梅丸在治疗寒热错杂、阴阳失衡引起的激素依赖性哮喘、溃疡性结肠炎等有着显著的疗效[18-19]。临床中呼吸道感染的患者，存在上焦热象合并下利之证，上热下寒，舌红苔黄厚腻或舌红苔少，脉弦按之减或左关弱者，可投以乌梅丸加减，其中可用黄芩代替黄柏以清中焦郁热，椒目代替川椒祛痰平喘。

4 病案举例

患者，女，55 岁。2019 年7 月17 日初诊。主诉：咽中异物感1 个月，咳嗽咯痰2 日。现病史：患者1个月前无明显诱因出现咽中异物感，无疼痛不适。2日前因受凉出现咳嗽，咯白色泡沫状黏痰，量不多，夜间睡觉时觉咽痒，无咽痛，无恶寒发热，气短，无胸闷胸痛。晚餐后时有脘痞不适，按之不痛，呃逆，纳呆，觉气滞于小腹，可闻及肠鸣声，晨起时偶有腹痛，大便每日1～2 次，质黏腻，排便时伴有矢气较多。入睡困难，凌晨2 时左右醒，醒后难复睡。平素精神较紧张。舌红苔薄黄略腻，脉弦细数。中医诊断：咳嗽，胃痞（脾虚寒热错杂证）。治以辛开苦降，益气健脾，拟半夏泻心汤合香苏散化裁。方药组成：清半夏9 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜10 g，党参15 g，香附10 g，苏梗10 g，陈皮10 g，炒苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，枳壳15 g，蒲公英30 g，厚朴10 g，炒莱菔子15 g，炙甘草3 g。免煎颗粒共14 剂，每日1 剂，水冲服。

2019 年7 月31 日二诊。诉诸证较前皆有减轻，现干咳，痰色白量少而难咳，胃脘处仍有满闷不适，晨起明显，呃逆，无胃痛，偶有反酸。恶风，关节处自觉有凉风窜动。纳可，二便调，睡眠较前改善。舌红苔薄黄，脉弦细数。辨病辨证及治法同前，处方继以上方去炒莱菔子，加炙枇杷叶15 g，桔梗10 g。免煎颗粒共14 剂，服法如前。

2019 年8 月14 日三诊。诉咳嗽趋无，咳痰量少，能够咳出，胃脘处较前痞满减轻，呃逆减少，纳可，二便调，睡眠尚可。舌红苔薄黄，脉弦细数。继以上方14 剂，服法如前，随访无明显不适。

按：患者中年女性，因起居不慎，风寒之邪侵袭，肺卫失宣，肺气上逆，发为咳嗽。饮食不节，过食肥甘厚腻，或情志失调，肝郁乘脾，致使脾胃升降功能失调，脾气受损，运化无力，胃腑失和，气机不畅，发为胃痞。水液运化失职，痰湿中阻，上干于肺。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰的形成与肺和中焦脾胃有密切的关系。患者因外感而咳，痰饮内阻，郁而化热，热灼津液，则有白色泡沫黏痰及咽痒。中焦气机不利，胃气上逆则有呃逆；气滞脾胃，寒湿凝聚，则有肠鸣腹痛；运化失司，湿滞中焦，故大便黏腻，久而脾气虚损，运化无力，继而食差纳呆。脾胃为后天之本，脾失健运，气血生化匮乏，阴阳失和，故夜间失眠易醒。舌红苔薄黄略腻为中焦湿热之征，脉弦细数提示痰热内郁。由于胃痞常有虚实相兼、寒热并见者，该患脘腹痞闷、呃逆呕吐、舌红苔薄黄腻，又有肠鸣、腹痛之证，是胃热脾寒的表现，证型为脾虚寒热错杂。因此效法仲景半夏泻心汤为基础，辛开苦降，清温并用，补泻兼施，配合香苏散解表理气和中，以达辛开苦降甘调，泻而不伤正，补而不滞中的目的。方中半夏、干姜辛温散结消痞，黄芩、黄连苦降燥湿清热，党参温中补脾气，甘草甘平补脾益胃，调和诸药；香附、苏梗、陈皮为香苏散化裁，能行中焦之气，易苏叶为苏梗更益理气消胀之功，使中焦免于补而气机壅滞；苦杏仁、白豆蔻、枳壳为王成祥常用药物组合，意在调畅中上二焦气机，止咳平喘，行气化湿，既可助肺气宣降，祛湿化痰，又可调脾胃升降，运脾和胃，配合厚朴宽胸除满，炒莱菔子降气化痰，蒲公英清利湿热。诸药同用，寒热平调，散结消痞，理气化痰。中焦气机畅通，使得清阳可升，浊气可降，“清者上注于肺，浊者下流于胃”，故有助于肺之宣降，咳嗽可愈，脾胃运化功能恢复，水液代谢正常，则痰湿可去。二诊患者咳嗽咳痰减，但痰黏难咳，去炒莱菔子加桔梗、炙枇杷叶，清肺化痰止咳。桔梗与甘草配伍为甘桔汤，《伤寒论》中治少阴热邪，能制肾水越上之火，桔梗开宣肺气，祛痰利咽，又可载药上行，现代药理研究[20]有祛痰、抗炎、止咳的作用。三诊咳嗽趋无，咳痰量减，胃痞症状改善，守方巩固，安中焦而固肺气，调脾胃而平寒热。

5 小结

中焦脾胃是气血生化之源，气机升降枢纽，肺系疾病的发生和发展与中焦脾胃有着密切的联系。中医注重整体观念，重视脏腑联系，培土生金、虚则补其母是治疗肺病的重要原则。王成祥临床应对肺系外感内伤疾病伴随脾胃症状，以“治中焦如衡，非平不安”为指导思想，从病机入手，重视调理气机、补虚泻实、平调寒热，辨证施治，随证加减化裁，用药精专，临床收效较好。