邱健行四逆通腑排石汤治疗胆石症经验

郑芷莹，戈 焰，陈志杰，李紫昕，张 伦

（1.广州中医药大学第五临床医学院，广州 510405；2.广东省第二中医院脾胃科，广州 510095）

胆石症是消化系统的常见病，临床发病率为10%～15%[1]，常以右上腹疼痛、恶心、黄疸等为表现症状。西医治疗手段主要包括手术治疗、ERCP 介入治疗、超声波碎石及药物治疗（解痉止痛、抗感染、溶石）等，具有创伤大、费用贵、风险高、不良反应大、残石率高、易复发等弊端。中医药治疗胆石症疗效显著，弥补了西医的不足。指南推荐，对于胆囊功能良好，结石直径＜10 mm，胆管底部无狭窄的结石，包括肝内结石、肝外结石及手术后残石可应用中医药治疗[2]。

邱健行教授是首届全国名中医，广州中医药大学教授，博士研究生导师，投身杏林50 余载，临床经验丰富，尤其擅长治疗中医疑难杂症，对于消化系统疾病的诊治也有独到的见解。笔者有幸跟师学习，获益良多，现将邱健行治疗胆石症经验总结整理如下：

1 病因病机

中医无胆石症的病名，据其临床表现医家通常将其划分为“胁痛”“黄疸”“胆胀”“癖黄”等范畴。邱健行认为胆石症主要成因有二。一为肝胆气郁。《古今医彻·胁痛》曰：“肝喜条达而上升，有以抑之，则不特木郁而火亦郁，故为痛。”肝主疏泄，主疏通、调畅全身气机，使全身气机通而不滞，散而不郁。胆为六腑之一，《临证指南医案》中指出“六腑属阳，以通为用”，胆汁由肝之余气所化生，胆汁的分泌、排泄有赖肝之疏泄功能。现代都市人生活节奏快，工作生活压力大，情绪紧张焦虑，易致肝郁气滞之弊。若肝气郁结，则疏泄不及，使胆汁排泄失常而郁滞，久而成石，胆腑不通，不通则见腹痛。

胆石症成因之二为中焦湿热。岭南地区地处亚热带，气候炎热，雨水丰富，外湿较盛，湿邪易兼热邪承袭人体，湿邪也易从热化。而岭南地区生活的人们喜食海鲜、生冷食物，现代人亦偏嗜肥甘厚味，皆损伤脾胃，加之工作生活压力大导致肝旺乘脾，脾气虚弱，无力运化水湿，诸多因素加重内湿形成。湿邪外袭伤脾，脾失健运生湿，内外湿相合，郁而化热，困阻中焦，煎熬成石；湿遏热伏，故发黄；湿阻气机，热邪伤津，可见便秘；脾胃运化失司，浊阴上泛，故见恶心呕吐。湿性本黏滞，易使病情缠绵难愈。结石一旦形成，因其为有形实邪，停留体内，势必阻滞气机，影响气血津液的运行，反之可加重气滞湿阻的局面。胆结石患者虽经过手术治疗，但由于湿热之邪仍胶着中焦，致病根源未除，故胆结石常屡屡复发。

2 治法方药

2.1 疏肝以复运，祛湿以澄源 邱健行认为胆石症治疗当以疏肝利胆、清热祛湿、通腑下石为大法，早期以祛邪为主，后期扶正祛邪并重。“见肝之病，知肝传脾”，肝气郁结则肝木乘脾土，脾土受伐则水湿不运，故疏肝理气须贯穿于整个治疗当中。湿邪黏滞，是结石生成之源，热邪炼津，加速结石的生成，须一并祛除；湿为阴邪，热为阳邪，燥湿药助热，清热药助湿，故祛除湿热之邪当用清热祛湿之法，以免生变。《素问·至真要大论》曰“坚者削之”“结者散之”，《灵枢经》言“宛陈则除之”。结石为有形之邪，可通过消法除之，故治疗上不忘活血化瘀，因气行则血行，又以行气活血之品尤宜，注重“气血同治”。同时配合通腑下石，借助泻下药下行之力，可令邪有出路。早期人体正气尚存，可耐受通腑、清热祛湿之力，但泻下药易伤正气，清热祛湿药苦寒伤脾阳，后期正虚必显，必须注重顾护脾气，脾气旺则水湿得化，亦可免受横逆之肝气攻伐。

2.2 验方直折，排石化石 临床上，邱健行以自拟四逆通腑排石汤治疗胆石症。方药：柴胡12 g，郁金18 g，赤芍18 g，枳实12 g，金钱草30 g，鸡内金10 g，虎杖30 g，火麻仁30 g，肉苁蓉20 g，怀牛膝10 g，延胡 索20 g，甘草6 g。

纵观全方由四逆散加减化裁而成。方中以柴胡、郁金疏肝利胆，调达肝胆气机，为君药；郁金兼可活血止痛，为气中之血药，金钱草清热利湿、排石解毒、散瘀止痛，鸡内金消积化石，共为臣药；佐以赤芍清热凉血活血，与柴胡合用调达肝气，枳实理气消积，取其四逆辈之效，佐以虎杖清热利湿退黄、通腑下石，兼可化瘀止痛，火麻仁、肉苁蓉润肠通便，益精养血，使邪有出路的同时不耗散正气，促进胆石的排出，再佐延胡索一味以行气活血止痛；怀牛膝性善趋下，有利排石，兼可利尿引湿热下行，且有活血化瘀之效；甘草调和诸药，并可补中益气，彰显“治中焦如衡”之意。君臣佐使配伍，可使气机宣通，胆汁排泄复常，腹痛缓解，湿热下行，达排石下石之效。

现代研究显示，中药治疗胆石症的机制主要为改变胆汁中各成分（胆汁酸、胆红素、胆固醇和卵磷脂等）的占比，减轻胆管感染，改变胆道动力学[3]。实验研究表明，金钱草能促进胆汁分泌，降低胆汁中游离胆红素和钙离子的含量，提高胆汁酸的含量，从而抑制胆红素结石的形成，并能明显降低血清中总胆固醇和三酰甘油的含量，通过调节脂质代谢起到防治结石的作用[4]；郁金能收缩胆囊平滑肌，松弛奥狄氏括约肌，从而促进胆汁分泌和排泄；郁金、鸡内金还能降血脂，减少胆固醇结石的形成[5-6]；赤芍总苷及其中的芍药苷可发挥抗炎、镇痛的作用，芍药苷可防止急性肝损伤，发挥“保肝”之功效[7]。

2.3 随证配伍，运筹帷幄 因各人体质、病程、年龄有异，胆石症可呈现多种病机，治疗须随证配伍，不可拘泥。辨证时，邱健行独创验咽法，认为“舌为胃镜，舌比脉明，咽比舌早”，通过验咽可得知病邪性质，病位深浅，有助于辨证施治。病人张口时有唾液丝牵挂上下腭之间、舌齿之间，邱教授称其为“张口伸丝”，此为热炼津液，使唾液浓稠而容易拉丝，属热证或湿热证。若查得咽腭弓充血伴红丝，咽后壁充血、滤泡增生为体内有热，如色泽深红，血络显露，则提示里热炽盛，热毒瘀结，应加大清热解毒、凉血活血力度。另外，上腭黏膜往往比皮肤、巩膜的黄疸出现时间更早、更准确，验上腭黏膜可提早了解病情的进展。

证见胁肋部疼痛隐隐，口干、舌淡红、少苔或剥苔、脉细数等阴虚明显者去虎杖，加熟地黄、枸杞子、川楝子等养阴清热；若腹胀明显者加用香附、大腹皮加强理气之功；若黄疸明显，湿热较甚者重用虎杖，加茵陈、大黄、栀子仿茵陈蒿汤之意以清热解毒、利胆退黄；若病程日久入络，瘀血明显，胁下刺痛，舌质暗、舌有瘀斑、舌下脉络迂曲者，加入活血化瘀药如三棱、莪术，亦可加虫类药如水蛭等加强祛瘀之力；若后期结石已下，或脾虚症状明显，出现体倦、纳差、面色萎黄者以四逆散合四君子汤调和肝脾，健脾益气。

2.4 悉心调护，瘥后防复 邱健行强调身心调养、饮食调护亦是既病防变、瘥后防复之道。中医认为，人的精神情志活动与生理病理变化息息相关，故须调摄精神，避免七情过激、五志过极，做到内心平和，有助于使气血阴阳平衡；同时可配合八段锦、太极拳等中医特色疗法以助条畅气机；养成良好的饮食习惯，三餐定时定量，饮食宜清淡，荤素搭配适宜，避免肥甘厚味、饮酒，以免加重内湿形成；平素可多服用健脾利湿之品，如薏苡仁、茯苓、白术等煎汤代茶，以求“四季脾旺不受邪”，湿邪不聚，则结石不易形成。

3 治验精析

3.1 泻下与润下并行 胆石症患者虽表现为实证，但究其病因病机不离本虚标实，患者多有脾虚湿困、纳差之表现，故单纯苦寒泻下易伤及脾阳，脾气虚弱，湿邪不得化，胶着中焦，病情反复难愈，选取泻下与润下并行，以润下缓和泻下峻猛之力。于泻下而言，邱健行喜用虎杖，虎杖与大黄均属廖科植物，均可活血、解毒、通便、退黄，相较虎杖清利湿热之力更强，大黄泻下通便之力更胜。参胆石症患者湿热之病机，首选虎杖以清热利湿通便，对于湿热重且热结便秘患者可二者合用，加强泻下之力。火麻仁、肉苁蓉润肠通便，益精养血，尤适用于阴血亏虚、肠燥便秘患者。且热邪潜伏日久，易有阴血耗伤之弊，故火麻仁、肉苁蓉用大量辅助泻下，益精养血，无伤脾之患。

3.2 药量把握与药物甄选

3.2.1 金钱草—茵陈 金钱草味甘咸，性微寒，茵陈味苦辛，性微寒，均有清热利湿退黄的功效，常被应用于胆石症的治疗当中。金钱草还长于化石，兼有化瘀作用，用量必须大量，才“有力”排石，所谓重剂起沉疴。若是体型壮实的青中年人临床上可用至45～60 g，对于体弱、正气不足者一般亦需用至30 g。相较而言，茵陈苦泄，清热之力更甚，且为“黄疸”要药，更长于退黄。对于肝胆气郁、中焦湿热型胆石症，金钱草为必备药；病情较轻、湿热较轻者用金钱草单味药即可；若湿热重，或出现身目发黄等黄疸症状，须茵陈、金钱草相须为用，以加强清热利湿退黄之力。

3.2.2 怀牛膝—川牛膝 怀牛膝味苦酸、性平，归肝肾经而善下行，能补肝肾、强筋骨、逐瘀通经、引血引火下行、利尿通淋，善治血瘀、肝肾亏虚、火热上炎及湿热下注诸疾；川牛膝逐瘀通经、通利关节、利尿通淋[8]。有研究人员对历代本草文献进行考究发现，古代医家普遍认为“怀产者下行力足，川产者补益功多”，并参考现代药理学研究认为怀牛膝、川牛膝均具有益肝肾、填骨髓、逐瘀通经、引火下行之功，其中川牛膝活血力更甚[9]。邱健行取怀牛膝下行之力，利用其促进排石，将怀牛膝比喻为“引路人”，使药用量不必多，生用10 g 足矣；若患者瘀血征象较明显，如舌暗、舌有瘀斑、舌下脉络迂曲、胁部刺痛等可加用川牛膝10～20 g 以加强活血化瘀之力。

3.2.3 枳实—枳壳 枳实与枳壳均可破气消积，化痰除痞，在方中与柴胡配伍，一升一降，共奏舒畅气机、升清降浊之效。然枳实力峻，可行气通便，枳壳力缓，行气而不破[10]。胆石症治疗大法之一为通腑下石，故方中首选枳实，借其破气之力辅助荡涤糟粕推动结石下行，对于热结便秘、脘腹胀满患者尤其适宜。但若患者脾胃虚弱，纳差、短气、乏力症状明显，且无便秘，则改用力缓之枳壳，并常以麸炒之，进一步缓和其燥烈之性，去其伤阴之弊。

4 病案举例

陈某，男，46 岁，2018 年2 月24 日初诊。患者体型肥胖，平素喜食肥甘厚味，2014 年曾因胆囊多发结石行保胆取石术。近日工作应酬多，每天饮白酒2两，2 周前出现右上腹胀痛，今到我院就诊。查B 超提示胆囊壁毛糙，胆囊内多发强回声光团，最大者直径约7 mm，并提示中度脂肪肝。诊见：右上腹疼痛，伴顶胀，并向右肩放射，胃脘胀满，白睛轻度黄染，口干口苦，恶心厌油腻，纳眠一般，小便黄，大便干结、2 d 一行，舌边红、苔黄腻，舌下脉络无明显迂曲，“张口伸丝”，咽后壁充血，脉弦滑。肝功能：ALT 25 U/L，AST 30 U/L，GGT 128 U/L，总胆红素35 μmol/L，直接胆红素15 μmol/L，胆固醇8.7 mmol/L，三酰甘油3.4 mmol/L。西医诊断：胆囊多发结石。中医诊断：胆胀，证属肝胆气郁，中焦湿热。治以疏肝利胆，清热祛湿，通腑下石。方用四逆通腑排石方，其中金钱草45 g，加山楂20 g，茵陈20 g，栀子18 g，大黄10 g，大腹皮20 g，共14 剂，日1 剂，水煎服。复诊：2018年3 月12 日。患者无右上腹疼痛，右上腹顶胀较前明显缓解，胃脘胀满好转，纳转佳，白睛无黄染，口干无口苦，小便偏黄，大便质软、每日1～2 行，自诉大便可见结石，舌质淡红，苔仍偏黄腻，脉滑。续守上方，去大黄，栀子用量减为12 g，共14 剂。3 诊：2018 年4 月5 日。患者已无上腹不适，自觉全身疲乏感，纳眠尚可，舌淡红质嫩、苔薄白腻，咽不红，脉濡，复查B 超提示胆囊壁光滑，未见结石，脂肪肝转轻度，肝功能正常，遂予以四逆散合四君子汤加减调和肝脾，加强健脾益气。拟方：柴胡12 g，郁金18 g，赤芍18 g，枳壳12 g，鸡内金10 g，怀牛膝10 g，党参20 g，茯苓20 g，白术15 g，甘草6 g，共21 剂，第1 周每日1剂，第2 周起隔日1 剂，并嘱咐患者戒酒，饮食清淡，保持心态平和。2018 年12 月、2019 年12 月2 次复查B 超均未发现胆结石，仍有轻度脂肪肝，无腹部不适。

按：此例患者平素嗜食肥甘厚味，酒肉损伤脾胃且助生湿热；久居岭南之地，外受湿热之邪；加之工作压力大，使得肝气郁结，气机不通，胆汁排泄失常而淤积体内，故见胁痛、黄疸、胆石形成。参其舌脉，可诊断为肝胆气郁、中焦湿热证，遂以四逆通腑排石方。方中柴胡、郁金疏肝利胆，金钱草量大力专清热利湿，携鸡内金化石，赤芍、枳实活血理气，虎 杖、肉苁蓉、麻仁泻下与润下同施，怀牛膝引石下行，延胡索止痛。因患者胃脘胀满，加山楂以 解肉食滋腻，助脾运化，大腹皮行气消胀；又因其发黄明显，口干口苦，舌苔黄腻，湿热象重，故合茵陈蒿汤加 强清热利湿退黄之意。2 诊可知湿热较前减轻，腑气通，去力峻之大黄，减苦寒之栀子，以防败胃。3 诊可见热已除，结石已下，而脾虚象明显，可知已是扶正之机，以枳壳易枳实亦是此意；遂以四逆散调达肝气，四君子汤健脾益气，逐渐停药以巩固 疗效，配合合理的饮食及维持稳定平和的情绪，从根本上杜绝结石复发。

5 结语

胆石症宜早发现，早治疗，无症状者可通过生活方式干预，定期复查；出现腹痛、黄疸、发热等症 状时应及时治疗，可减少化脓性胆管炎、胰腺炎等并发症的发生。对于结石直径大小＞10 mm，胆管底部狭窄等患者或伴严重感染者应中西医结合治疗，以免耽误病情。对于须手术治疗的患者，联合中医药治疗能有效地减轻手术并发症，促进术后的康复[11]。邱健行结合岭南地区气候条件及现代人生活工作方式，锁定胆石症发病的病因病机，由此以疏肝利胆、清热祛湿、通腑下石立法，随证治之，祛邪扶正并重，并配合身心调养、饮食调护，屡屡收获良效，尤其在预防胆石症复发方面独具优势。