临证医案举隅

傅声涛 傅金汉

绍兴市柯桥区中医医院 浙江 绍兴 312030

傅金汉副主任中医师系绍兴市第六批非物质文化遗产“绍派伤寒（傅氏疗法）”代表性传承人，绍兴市首届基层名中医，湖塘傅氏中医第四代传人，从医近四十载，临床经验丰富。笔者有幸侍诊于侧，收益良多，兹选取傅师临证验案三则，以飨同道。

1 眩晕案

俞某，女，48岁。2017年8月15日初诊。主诉：反复头晕3月余，加重3天。刻下：形体丰腴，头晕反复，项背不利，胃脘闷满，自觉口苦，恶心欲呕，急躁易怒，倦怠乏力，纳差便溏，既往有颈椎病史，舌边红、苔黄腻，脉象弦细，血压：145/93mmHg。中医诊断：眩晕；证属脾虚肝旺、痰热上扰之证。治拟平肝健脾，化痰定眩。平肝定眩汤合黄连温胆汤加减。处方：菊花、蒺藜、白芍、葛根、苍术、陈皮各10g，泽泻、茯苓、麦芽、丹参各15g，姜半夏9g，炒黄连、枳壳、菖蒲各5g。7剂水煎分服。8月23日二诊：诸症好转，胃纳增加，仍感头晕，腰脊酸痛，舌淡、苔薄白腻。原方去黄连，加豆蔻5g，寄生、杜仲各10g。7剂水煎分服。药后眩晕十去八九，续以上方调整数周，改健脾化痰之六君子善后。

按：眩晕一病各家观点不一，察之，无外乎风、痰、虚三者，然临证中很难将三者截然分开，多为虚实夹杂之证。正如本案，证属脾虚肝旺，痰热上扰。傅师用药清灵而效宏，以菊花、蒺藜清热平肝；枳壳、麦芽理气导滞；白芍、丹参柔肝养血；葛根、泽泻升清降浊；菖蒲芳香透散、化痰通窍。先后两诊眩晕自止，舌苔转薄，嘱清淡饮食，调畅情志，改六君子善后。

2 痛风案

陈某，男，29岁。2018年1月8日初诊。主诉：左脚掌趾关节疼痛3天。自诉好食辛辣、肥甘之物，既往有痛风病史，曾就诊西医，口服降尿酸药物治疗有效（具体药物不详），但近期病情反复，自行服药疗效不佳，转求中医治疗。左脚大趾关节已变形，现疼痛剧烈，呈刀割样，触之灼热，红肿拒按，行走困难，烦躁口干，口气臭秽，便溏黏滞，日二三行，寝食难安。查体：舌红、苔黄，脉象弦数。外院查血尿酸：510μmol/L。西医诊断：痛风病；中医诊断：痹病；证属痰瘀互结，痹阻经络。治拟清热解毒，逐湿通络。二妙茯苓饮加减。处方：黄柏、苍术、川牛膝、银花、连翘各10g，薏苡仁、土茯苓30g，萆薢、泽泻、金钱草各15g，制大黄3g。7剂水煎分服。1月16日二诊：关节疼痛大减，皮色不红，已可行走，纳便如常，舌红、苔薄黄，脉弦。上方去大黄，加丹皮、赤芍各10g。7剂水煎分服。再诊时足趾关节疼痛已无，守方14剂巩固疗效，1个月后随访未复发。

按：傅师认为发作期重在通络止痛，缓解期重在顾护正气。此案辨为邪热内蕴、津伤络瘀之证，故治以清热凉血，逐湿通络。方选二妙茯苓饮化裁，再佐土茯苓、薏苡仁、萆薢、泽泻等加重除湿止痹、通利关节之功；银花、连翘等辛凉透散、润燥解毒。热退则肿痛安，湿祛则筋骨利。痛止后又以活血破瘀之品以资巩固。

3 自汗、盗汗案

刘某，女，70岁。2019年8月19日初诊。主诉：反复自汗、盗汗数月余。白昼动则汗出，寝而通身如浴，畏寒肢冷，下肢拘挛酸胀，舌体胖大，质淡黯、苔薄，脉象沉细。中医诊断：自汗、盗汗；证属气虚不摄，阴寒凝滞。治拟益气固摄，温阳散寒。桂枝加附子汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。处方：桂枝、白芍各9g，龙骨、牡蛎各15g，黑顺片5g，炙甘草6g，大枣10g。7剂。8月27日二诊：药后汗出明显减少，仍感疲乏倦怠，下肢酸胀，舌淡黯、苔薄，脉象沉细。原方加当归10g，木通5g。7剂。9月3日三诊：盗汗基本已无，腰膝畏冷好转，惟感两足酸软，舌淡黯、苔薄，脉沉细。治当柔肝益肾，温经通络。处方：桂枝、白芍各9g，龙骨、牡蛎、续断、杜仲、黄芪各15g，牛膝、当归、大枣各10g，木通5g，炙甘草6g。7剂。之后守方化裁，或养血柔肝，或培补肾元，调整月余，下肢酸胀已愈，腰腹转暖。

按：盗汗失治，导致阳气虚衰无以摄津，故温阳固表为第一要务，投桂枝加附子汤加减，加龙骨、牡蛎滋阴敛阳。药后汗出渐止，肢冷好转，惟两足酸软。思患者古稀之年，肾元本已不足，况又经大汗耗气伤津，肝肾亏虚之象尽显，去辛热之附子，代以续断、杜仲等温润之品，培补肾元，缓缓图治，历经月余，病终告愈。