儿童分泌性中耳炎辨治体会

张辰嘉 丛 品

1 杭州市丁桥医院 浙江 杭州 310044

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

分泌性中耳炎是儿童的一种多发病和常见病，主要表现为耳内闷胀闭塞感，听力减退，可伴有耳鸣、鼻塞、头昏等不适症状，中医称之为“耳胀耳闭”[1]。丛品教授认为在儿童分泌性中耳炎的治疗上，与成人有较大区别，且中医药具有较明显的优势。一方面，儿童具有脏腑娇嫩、咽鼓管短粗等易感因素，更易感受外邪而起病，故该病在儿童中更为常见；再者儿童患者常不能配合鼓膜穿刺、咽鼓管吹张等治疗，中医药更能体现其优势。最后，患儿因形气未充，疾病发展过程中易迁延不愈，或素体虚弱者，都需要在治疗时兼顾扶正补虚，调整体质，辨证施治。总之儿童分泌性中耳炎在其发生、发展与转归上都和成人有较大区别，故在辨证论治上有独到之处，笔者将跟随丛师临床实践中所得经验与体会，总结如下。

1 病因病机认识

丛师认为儿童分泌性中耳炎，从发生发展过程上看，其病因病机主要包括两方面，早期是以外邪侵袭、气滞耳窍为主，中后期则以水湿停聚耳窍为主。具体来说：儿童患分泌性中耳炎，往往是继发于外感之后。因患儿素来体虚，或气温骤变，或养护失宜，易外感风寒或风热之邪。若邪气入里，留滞于耳窍，就发为耳胀耳闭之症。如《诸病源候论》所言：“其经脉虚，风邪乘之，风入于耳之脉，使经气痹阻不通，故为风聋。”此时阻滞耳窍的尚为无形之邪气，这是疾病发展初期的发病机理。若外邪阻窍之证不能及时疏散；或脏腑功能异常，肺脾气虚，水液代谢失调，清阳不升，耳失温煦，遂湿浊内生。正如《素问·玉机真藏论》所言：脾“不及，则令人九窍不通”。总之，本病多起于外邪侵袭，又与脏腑功能失调等密切相关，最终邪气、痰湿等病理产物停聚耳窍而致病。

2 辨证论治的特点

丛师在长期的临床实践中，对儿童分泌性中耳炎的辨证论治有其独到之处，具体总结如下。

2.1 局部辨证与全身辨证相结合：丛师在对儿童分泌性中耳炎的辨证过程中，特别重视局部辨证与全身辨证的结合，既重视耳、鼻、咽喉的表现，也不忽视舌脉及对患儿体质的判断。具体来说，辨证中要重点关注耳膜的色泽，色偏红者，多为风热之邪，往往鼻腔咽喉黏膜色泽亦为充血肿胀之表现；同时关注鼻腔咽喉有无其他兼症，如脓涕、鼻塞、喷嚏、打鼾等，而对患儿体质的判断则要问及饮食、二便及喂养等诸多方面，并结合舌苔脉象，以达到对疾病的综合判断。

2.2 注重从气与湿论治：该病的基本病机是气滞耳窍，饮停耳窍，治疗的基本思路是行气化湿，利水通窍。基本方是通气散和五苓散，通气散出自王清任的《医林改错》，由柴胡、香附及川芎三味药组成，其基本功效都是疏通气机，均有疏通耳窍之功。具体而言，香附是气药第一，可以理顺全身气机；川芎是血中气药，上行头面，可以疏通诸窍气血；柴胡舒肝理气，肝主一身气机。三药共用，行气通窍之力强。另外一些行气通窍类药物也可酌情使用，如白芷、藿香、石菖蒲等。五苓散出自《伤寒论》，原是治疗太阳病表邪未解，内传太阳膀胱之腑，水蓄下焦，形成太阳经腑同病之蓄水证。其功用在于化气行水，通利小便。该方在临床上被广泛应用于各类“蓄水证”，如腹水、肢体水肿、尿潴留，以及妇科中的盆腔积液等，分泌性中耳炎之耳内积液亦属水湿之证，同样适用于此方药。且本方除了泽泻、茯苓可利水渗湿外，桂枝可通阳化气，气行则水行；另外茯苓、白术还可健脾益气，阻断生痰之源。紧紧抓住气与湿二字，以此二方合用为基本方进行加减，几乎适用于各类证型的患儿，疗效颇佳，且便于掌握。

2.3 加减用药：一是关注本病发作的基础病因，常常继发于感冒、鼻窦炎及腺样体肥大等，需要对其基础病因一并治疗。如以外感为主者，需加用祛风解表类药物，如金银花、连翘、荆芥、薄荷等。若见鼻窦炎之黄脓鼻涕多者，可加用黄芩、竹沥半夏、浙贝等清热化痰类药物；以鼻塞症状为重者，可加用藿香、赤芍、炙麻黄、三棱等。如果明确患儿腺样体肥大，伴夜间酣眠者，可加三叶青、桔梗、皂角刺等清热化痰消痈类药物。二是关注患儿鼓室积液之性状辨证加减。若积液清稀如水，鼓膜色泽鲜亮有光泽者，多用利水渗湿药如猪苓、泽泻、茯苓皮、玉米须、车前子等；若见积液黏稠，鼓膜内陷颜色黯淡者，常用清肺化痰药如黄芩、竹沥半夏、浙贝、前胡、陈皮等；积液黏稠似胶，病程日久者，可加用红花、川芎、赤芍等活血祛瘀药，且应考虑鼓膜切开置管手术治疗。

2.4 体质入手以求治本：丛师认为，儿童患该病又有其异于成人之处，即与患儿体质息息相关，所谓体质又与其先天禀赋是否充足和后天养护是否得当有关，这些都与儿童分泌性中耳炎的发生、发展密切相关，所以在临床上对于有特殊体质类型的小儿，在治疗时应兼顾改善体质，或针对其特点偏向选用药物。临床最常见的偏颇体质类型是脾虚质和肾虚质。若患儿素日不喜风冷，感受外邪时常易感冒，迁延难愈；或兼见面色偏白、活动后易出汗，胃纳欠佳，大便偏溏；中耳积液较多，鼓膜内陷；舌质淡胖、苔薄白；可辨为脾虚之证，治以健脾利湿。丛师常在方中加入太子参、党参、白术、山药、白扁豆、黄芪、茯苓、炙甘草等药；在分泌性中耳炎相关症状改善后，常嘱患儿以玉屏风颗粒调养一段时间。若见患儿有身形羸弱、发育迟缓、遗尿等症，有肾精不足之表现者，丛师在方中常加萸肉、茯苓、丹皮、金樱子、仙灵脾、仙茅、苁蓉、益智仁等药，兼顾补肾[2]。在此基础上，建议患儿均衡饮食，坚持运动，以期改善体质。这样的遣方用药之法一方面有利于提高疗效，另一方面还能减少相关疾病的反复发作，这就是所谓的治病求本。

2.5 中西并治：在疾病的初期或急性期，以实证、热证为主要表现，患儿可有耳痛，甚至发热，查体见鼓膜充血肿胀，积液或尚未形成，病程尚短，可予抗生素及激素类喷鼻药物治疗，常可奏效。若病程日久，或久治不愈，积液形成，此时中药可发挥其独特优势。也有部分患儿伴有严重腺样体肥大、鼻窦炎等疾病，保守治疗日久无效者，需采取手术治疗。丛师认为，中药在合适时机参与，才能达到最佳治疗效果。

3 典型病例

患儿，女，8岁。10天前感冒后出现左耳痛伴双侧鼻塞流脓涕，自行口服抗生素治疗2天后，耳痛症状缓解，未继续服药。近1周来，患儿诉左耳闷胀感，耳内时有气泡声，伴有鼻塞流黄脓涕。检查见：左耳鼓膜稍充血泛黄，内陷明显，光锥消失，有积液影；双侧鼻腔黏膜充血肿胀，中鼻道见少量黄脓涕；咽后壁见鼻涕倒流。左耳声导抗检查为B型曲线。饮食无殊，二便调。舌质偏胖、苔薄黄，脉滑。四诊合参，诊断为分泌性中耳炎，证型考虑是湿热之邪停聚耳窍，治疗予五苓散合通气散为基础方，加用清热利水渗湿及通鼻窍药物。具体方药如下：柴胡、猪苓、三叶青、白芷各5g，川芎、香附、泽泻、僵蚕、石菖蒲、黄芩、桂枝各6g，茯苓皮10g，炙麻黄2g。每日1剂，水煎服，早晚分服。上药5剂，诸症减轻，稍感耳闷，查体见：左耳无明显积液影，稍内陷。继续前方用药3剂，诸症俱消，左侧鼓膜清亮，标志清，声导抗检查为A型曲线。

按：丛师认为，此案中患儿病程尚短，病邪停聚耳窍之时日不长，积液尚清稀，宜以利水渗湿、行气通窍为主，故用五苓散合通气散为主方。而其鼻窦炎为发病之源，必予并治，故加用白芷、僵蚕、菖蒲、炙麻黄等以通鼻窍；加用三叶青、黄芩等以清热。诸药合用，效验可见。