吴光炯教授临证应用温胆汤系列方经验

游绍伟

温胆汤出自北周姚僧垣的《集验方》，由《外台秘要》《千金要方》记载而传下来，原方因其能温养胆气而常用于治疗大病后虚烦不得眠属胆虚胆寒者，温胆汤有温胆之名而具有清胆之实，也有认为是和胆者，能理气化痰、温胆和胃。吴教授临证推崇方证辨证，善于辨证运用温胆汤加减治疗消化系统、心血管系统、神经精神系统等疾病。温胆汤方中部分药物对于增加胃液分泌、促进胃排空等具有一定促进作用[1]，吴教授在治疗消化系统疾病时，常常运用此方加减治疗慢性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡、糖尿病性胃轻瘫、胆汁反流性胃炎及酒精性肝病等，疗效较好。冠心病属中医“胸痹心痛”范畴，结合本病寒热错杂、痰瘀互结、心胃同病等病机特点，邓铁涛教授[2]选用温胆汤加减治疗此类病症疗效显著，体现温胆汤寒热平调、心胃同治的治疗特点。中医认为精神神经系统疾病多因痰湿内阻、痰火内扰、心脾两虚所致，治以化痰、利湿为主，而温胆汤全方寒温并调，可理气化痰、清胆和胃，有研究表明温胆汤加减治疗精神分裂症(Schizophrenia，SZ)具有显著疗效[3]。吴教授临证推崇方证辨证，现将吴教授临证运用温胆汤系列方经验做总结介绍。

1 温胆汤系列方

1.1 柴胡温胆汤柴胡温胆汤乃《伤寒论》四逆散与温胆汤之合方，四逆散为疏肝解郁基础方，方由柴胡、白芍、枳实、炙甘草四味药物组成，方中柴胡为君，疏肝解郁；白芍为臣，养血柔肝，与柴胡合用，以敛阴和阳，条达肝气；枳实为佐药理气解郁，与柴胡为伍，一升一降，加强调畅气机之功；与白芍相配，能理气和血，使气血调和；甘草为使药，调和全方。温胆汤乃祛痰祖方，方中以二陈汤治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，清胆和胃，恢复少阳胆气，胆气生则五脏元真通畅，经络腑腧阴阳会通矣。二方合用，痰热既清，枢机通利，神自能安。吴教授临床应用此方时常常易枳实为枳壳，针对气机不畅者契合病机，常以此方加减治疗因胆火犯胃、胃失和降、胃气上逆所致之胃食管反流病、反流性食管炎、功能性消化不良等疾病疗效较好。

1.2 黄连温胆汤黄连温胆汤出自清代陆子贤《六因条辨》，功能燥湿化痰、清热除烦，该方灵活应用温胆汤加减治疗伤暑、伏暑、湿温等，如《伤暑条辨第四》云：“伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解，宜用黄连温胆汤。”王孟英亦曰：“温胆汤去姜、枣加黄连，治湿热挟痰而化疟者甚妙。”方中黄连为大苦大寒之品，少量的黄连具有苦味健胃、调整胃肠功能等作用，能入心、胃二经，可泻心胃之火，心胃同治。在众多温胆系列方中，吴教授临床应用黄连温胆汤相对较广，常以此方加减治疗湿热、痰湿中阻等病证。吴教授以黄连温胆汤加瓜蒌皮，寓小陷胸汤之意，用于治疗温病挟痰或挟湿，胸脘痞闷，舌苔黄腻者效果较好。此外，吴教授运用黄连温胆汤对于调整肠道微生态及植物神经功能紊乱等相关症状均取得不错的临床疗效。

1.3 左金温胆汤左金温胆汤为左金丸与温胆汤的合方，《丹溪心法》载：“左金丸，治肝火。一名回令丸，黄连六两，吴茱萸一两或半两。”用于治疗肝郁化火横逆犯胃、肝胃不和之肝火犯胃证[4]。方中重用苦寒之黄连配以少量吴茱萸，寓泻火扶金以制木而清泻心火，防心火克伐肺金，肺金得以制约肝木。加之肝与胆生理关系的特殊性，肝火清则胆热自除，亦能用于胆热犯胃证。温胆汤与之合用，相得益彰，使胆热清、胃气和而病自愈。吴教授临床常应用此方加减治疗胆汁反流性胃炎，如《黄帝内经》所云：“邪在胆、逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”，本病治疗的关键在于清胆和胃、降逆止呕，针对肝胆郁热型患者，以此方加减以清肝胆之热，和胃降逆。现代药理研究表明左金温胆汤中部分药物具有促进胃肠道运动、减少胆汁反流、保护胃黏膜等作用。

1.4 枣仁温胆汤枣仁温胆汤为酸枣仁汤合温胆汤加减化裁而成，此方既能疏肝和胃，又能平肝安神。《金匮要略》载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，酸枣仁汤乃治疗心肝血虚、虚热扰神所致失眠之名方。方中酸枣仁入心、肝，“以生心血，养肝血，所谓以酸收之，以酸补之是也。”茯苓甘淡，宁心安神；知母苦寒质润，清热泻火、滋阴润燥；川芎辛温，可调肝血、疏肝气；甘草调和诸药，与酸枣仁合用寓酸甘化阴之效。以此方合温胆汤加减治疗肝血亏虚、虚热内扰、胆胃不和之失眠，既养阴清热、理气和胃，又能顺应肝喜条达恶抑郁的生理特性。因“胃不和则卧不安”[5]，研究发现与失眠相关的胃泌素、P物质、促生长激素等在胃肠道和神经系统呈双分布，相关物质对胃肠道运动具有一定的调节作用，胃肠道病变会影响这些物质的分泌与调节[6]。因此吴教授临床应用此方加减以消食导滞和胃，治疗因脾胃(肠)相关疾病导致的失眠、兴奋状态等疗效较好。

1.5 十味温胆汤十味温胆汤出自危亦林的《世医得效方》，多用于治疗心胆气虚、痰热内扰所致之不寐，《世医得效方》载：“十味温胆汤，治心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，异象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证。”全方由陈皮、半夏、人参、熟地黄、五味子、炒酸枣仁、远志、枳实、茯苓、生姜、大枣、甘草组成。十味温胆汤具有化痰清热、理气和胃之功效，使心宁而神安，失眠则愈。现代药理研究表明方中诸药多可作用于中枢神经系统，从而具有抑制、镇静催眠等作用[7]。

1.6 加参温胆汤加参温胆汤为宋代《太平惠民和剂局方》四君子汤与温胆汤之合方，四君子汤乃益气健脾基础方，由人参、白术、茯苓、甘草四味药物组成，吴教授认识到慢性萎缩性胃炎、功能性胃肠病具有久病脾虚的发病特点，以四君子汤与温胆汤合用寓加参温胆汤之意，临床应用时常易人参为太子参或泡参，以此方加减运用疗效颇好。另外，结合患者体质特点，还酌加佛手、合欢皮、夜交藤等，加强理气和胃、镇静安神之功效。现代药理研究表明，四君子汤具有调节胃肠运动、促进胃黏膜损伤修复、改善肠道黏膜免疫、调整肠道微生态菌群等作用[8]。

1.7 竹茹温胆汤竹茹温胆汤乃温胆汤加养阴药而成，温胆汤原方中含有竹茹，竹茹味甘、微寒，归肺、胃、心、胆经，功能清热化痰、除烦止呕，常用于治疗胃热呕吐、胆火夹痰之失眠。吴教授于温胆汤方中加入麦冬、生地黄、玉竹等养阴药而成竹茹温胆汤，其中麦冬味甘、微苦，归心、肺、胃经，具有滋阴生津、润肺清心之功，《神农本草经》记载：“麦门冬，味甘，平，无毒，主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”。生地黄味甘，性寒，归心、肝、肾经，功能清热凉血、养阴生津，主治阴虚发热、消渴、阴虚便秘等。玉竹味甘、性平，归肺、胃经，功能养阴润燥、生津止渴，主治热病阴伤之证。温胆汤与养阴药合用，润养中寓清心之意而不至于苦寒，相得益彰，针对脾胃(肠)相关疾病以胃阴虚为主要表现者，疗效颇好。

2 典型医案

韦某某，女，54岁。2019年3月18日初诊，因“上腹部胀痛1年多”就诊，症见上腹胀痛，呈间歇性，伴打嗝、反酸、肛门坠胀感，无发热、恶心、呕吐、黄疸、腹泻、黑便等症，食欲欠好，情绪不调，精神睡眠一般，二便可，舌质红，苔黄，脉弦细。3个月前于外院行电子胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：胃脘痛，辨证：肝胃不和，治宜疏肝和胃，方选柴胡温胆汤加减。药物组成：柴胡9 g，枳壳10 g，白芍15 g，竹茹12 g，陈皮10 g，茯苓20 g，法半夏10 g，紫苏叶10 g，桔梗12 g，黄连6 g，木香6 g，檀香9 g，神曲10 g，甘草6 g。水煎内服，每日1剂，每次200 ml，每日3次，共6剂。2019年3月25日复诊，上腹胀痛缓解，时有打嗝、反酸，肛门坠胀改善，食欲一般，精神睡眠一般，二便可，舌质红，苔黄，脉弦细。辨证：胆胃不和，治宜理气和胃，方选黄连温胆汤加减，药物组成：黄连6 g，瓜蒌皮15 g，枳壳12 g，白术15 g，竹茹12 g，陈皮10 g，茯苓20 g，法半夏12 g，蒲公英15 g，薏苡仁30 g，大贝母20 g，大枣10 g，甘草6 g，生姜4片。煎服法同上，共6剂。2019年4月1日三诊，上腹胀痛明显减轻，打嗝、反酸消失，偶有进食后上腹饱胀，肛门坠胀感改善，食欲可，精神、睡眠改善，二便可，舌质淡红，苔黄少，脉细。辨证：脾胃不和，治宜健脾和胃，方选加参温胆汤加减，药物组成：太子参15 g，法半夏12 g，竹茹12 g，枳壳12 g，陈皮10 g，茯苓20 g，白术15 g，黄连6 g，大贝母15 g，赤小豆30 g，当归15 g，甘草6 g。煎服法同上，共6剂。患者半年后因慢性鼻咽炎就诊时诉症状痊愈未发作。

按：我国功能性消化不良(Functional dyspepsia，FD)患者占脾胃病门诊患者的50%左右[9]。根据其临床表现特点，将其归属于中医“胃脘痛”“痞满”“积滞”等病证范畴。《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见(2017)》提出[10]，本病病位在胃，与肝脾密切相关，本病初起多因情志不畅而致肝郁，木郁在先，肝气不疏，横逆犯胃；木旺则克土，脾失健运，故脾胃功能失常引发诸症，此乃实证。但久病必虚，后期则以脾虚为本，土虚而为木所乘，耗气伤阴则成为虚实并见、寒热错杂之证。目前，西医尚未建立规范的FD治疗方法，主要采取对症药物治疗为主，但长期服用不良反应明显，且易反复发作等[11，12]。近年来，中医药在治疗FD方面取得了满意疗效，吴教授推崇方证辨证，临床常常应用温胆汤系列方加减治疗FD，疗效较好。患者初诊时主要表现为上腹胀痛、打嗝、肛门坠胀等症，考虑患者因肝失疏泄、胃失和降所致，辨证为肝胃不和，予柴胡温胆汤加减疏肝和胃，方中加用紫苏叶、桔梗和降胃气，紫苏叶不仅能散寒解表，还具有理气和胃之功效；方中含香连丸，能清热燥湿、行气止痛。早在《临证指南医案》中已明确提出“治肝可以安胃”，故吴教授临床上常常予四逆散合温胆汤加减治疗此类病症疗效显著。方中柴胡、白芍主要表现在疏肝理气方面，而枳壳则主要在于下气消积行滞。二诊时患者症状有所改善，故在前方基础上去柴胡，加薏苡仁、大贝母、蒲公英等加强清热利湿、理气和胃之力；三诊时患者症状基本改善，通过健脾、改善胃肠动力方面进一步达到调和肝胃的目的，故选用加参温胆汤加减益气健脾和胃，巩固治疗。吴教授治疗FD时十分重视心与胃的相关性，同时结合疏肝、调畅气机等共同调整患者植物神经功能失调，往往能取得事半功倍的效果。

3 结语

温胆汤原方由半夏、枳实、陈皮、竹茹、生姜、甘草六味药物组成，《三因方》在原方基础上加茯苓、大枣。方中半夏虽辛温，而今多用炮制后的法半夏，其性味已接近平淡温和；枳实虽苦寒，但其主要作用在于行气导滞；陈皮、生姜理气散寒，竹茹、甘草清热除烦，茯苓、大枣甘淡补泻，均为平和之品，寒热均可使用。原方中枳实、竹茹二药十分重要，枳实能宽中下气；竹茹能清热除烦、涤痰止呕，《本草思辨录》谓：“竹茹为少阳腑热之药，古方疗胆热多用竹茹，而后人无知其为胆药”。吴教授在临证应用温胆汤系列方时常于方中加入白术，同时易枳实为枳壳，寓枳术丸之意，枳壳行气宽中，白术健脾益气，一消一补，从而使脾胃纳运相得。温胆汤为中性和剂，不寒不热，临证应用时通过辨证加减，既可使之温，也可使之清。吴教授临证十分推崇方证辨证，认为方证辨证是捷径，并提出有是证用是药、有是证用是方。温胆汤除了以上作用外，吴教授在口腔溃疡、慢性咽炎、消化性溃疡中也应用广泛，还能有效缓解癌症病人放化疗术后的胃肠道反应及糖尿病性胃轻瘫患者因自主神经功能紊乱、胃肠道激素分泌异常、血糖控制不佳、微血管病变等引起的上腹饱胀、恶心呕吐、嗳气、纳差等一系列胃动力差、排空延迟等临床症状。为了更好地应用于临床，温胆汤系列方值得进一步深入研究，传承与创新。