浅议从湿论治干燥综合征*

胡文秀 冯 波 陆定其 王新昌

浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

干燥综合征是一个主要累及外分泌腺的以高度淋巴细胞浸润为病理特点的慢性炎症性自身免疫性疾病，临床以唾液腺和泪腺受侵犯为主，此外亦可累及其它外分泌腺及腺体外器官，导致多脏器多系统损害，其临床表现多样，以口干、眼干等干燥症状为主，常伴有乏力、低热、关节或肌肉疼痛等不适。其发病机制尚未明确，西医一般采用替代和对症疗法，目前无根治办法。干燥综合征归属中医学“燥痹”范畴，中医通过辨证治疗取得良好的疗效，临床辨证以阴虚、气虚、血瘀等证候因素多见，但也不乏湿热、寒湿、痰浊等痰湿内阻的证型。笔者认为，该病尽管以干燥为主要临床表现，却与湿邪有着密切关系，故试从湿论治之。

1 “从湿治燥”溯源

《素问·阴阳应象大论》云“燥胜则干”，刘完素提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，燥邪致病以津液亏少甚至枯涸，不能正常濡养脏腑组织为特点。《素问·至真要大论》云“燥者濡之”，故临床上多以滋阴润燥为要，重在养阴生津、驱除燥热以使津液增盈。但津液的正常敷布，不仅要求津液充足，更依赖于正常运行的输布机制。若气行乏力，或气机由于各种原因受阻遏而失其通畅，导致津液输布不利，亦可使燥邪内生，即叶天士《临证指南医案》云：“燥为干涩不通之疾。”《素问·脏气法时论》载“肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也”，用辛散之药开发腠理、疏通气机以“润之”“致津液”，正是针对气机不畅、津液输布受阻导致燥邪内生这一病机所采取的治“燥”之法。可见燥邪若因津液输布受阻而生，只须恢复其正常输布，则燥象自除。而湿邪因其自身特点，对津液输布具有十分重要的影响，因而其与燥邪之间也存在密切关联。对此，清代名医石寿棠有其独到见解“燥郁则不能行水而又化湿，湿郁则不能布津而又化燥”，认为“湿”“燥”二者可转化相兼，故“因燥化湿者，当以治燥为本，治湿兼之；因湿化燥者，则以治湿为本，治燥兼之”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》之“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”条文中，以通利小便、健脾祛湿、温阳化气之法治“消渴”；李东垣以升阳益胃汤治疗脾胃气虚所致“怠惰嗜卧，四肢不收……湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味”，通过补益脾胃，祛风除湿而治“舌干、食无味”等，皆是通过健脾祛湿，使津液恢复正常输布以治燥症。临床上亦有不少医家从“治湿以润燥”的思路治疗此病，如路志正[1]认为湿热内蕴、津液不布是引起干燥综合征的病因之一，临床常选用三仁汤、藿朴夏苓汤或黄芩滑石汤加减以清利湿热；苏励[2]将干燥综合征归纳为四个基本证型，其中就包含湿热内蕴之证，提出“不通则干”作为干燥综合征病机之一。纵观临床医家多从阴虚、气虚、血瘀或燥热的角度辨治此病，“湿邪致燥”的病机易被忽略，故今试浅析之，以期引起重视。

2 湿性黏滞，阻遏气机而生燥

2.1 病机分析：“黏”为“黏腻”，吴瑭在其论著《温病条辨·上焦篇》中谈及湿邪，认为“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已”；“滞”为“停滞”，正是由于湿性黏腻的特性，使之容易停滞体内，阻遏气机。人体脏腑组织的正常运作离不开津液的濡润和营养，而津液的布散有赖于气的推动与气化作用，气能行津，元代王履云“气行则水行，气滞则水滞”，一旦湿邪内生，以其黏腻特性而壅滞于脏腑经络之间，必使气机不畅，津液输布失常，一方面令水液停滞，聚湿成痰，另一方面导致津液无法正常敷布以濡养脏腑组织，从而产生干燥诸症。《灵枢》有言“津液随气上行，熏肤泽毛而注于空窍也”，津不上承则出现眼睛干涩、口鼻干燥等症状；又言“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，当津液无法布散于体表以滋养皮肤时，则导致皮肤干燥。湿邪留滞于关节则导致关节疼痛肿胀，停留于肌肉则肢体困重酸痛，停滞于皮肤则可出现红斑、皮疹等。此外，由于湿邪黏滞的特性，他邪易附着其上，其中以热邪、寒邪尤为明显，加之湿邪郁久亦可化热，故临床常以湿热、寒湿并见。热邪伤津，可使津液进一步亏损；寒性凝滞，则令气机愈受阻遏。二者均可使干燥的症状进一步加重，病机与症状也更为复杂，临床须辨证分治。

2.2 临床应用：基于上述病机，临床医家通过祛湿理气，在治疗干燥综合征方面取得良好效果。国医大师卢芳[3]以加味平胃散加减治疗干燥综合征，通过理气燥湿取得明显疗效；曹炜[4]以芩连平胃散为基本方加减治疗燥痹辨证为脾胃湿热者32例，总有效率达96.88%；吕文增[5]以三仁汤治疗此病辨证为湿热遏阻者，共80例，其中显效52例，有效24例，总有效率95%。通过祛除湿邪，使气机恢复通畅，津液得以正常输布，可有效缓解干燥诸症。诸如此类辨为湿盛气滞型的患者，临床上除有口眼干燥等津液濡养不足的表现之外，还常兼有关节肿痛重着，或腹胀满，或胃脘痞闷、恶心、纳差，或大便黏腻不爽，或妇女黄白带下，或皮肤湿疹等不适，舌脉象上多见舌质淡红、苔腻或滑，脉弦滑或濡细等。治以祛湿行气为要，临床上可运用陈皮、厚朴、木香、砂仁等燥湿理气之品。若兼热邪，可配伍泽泻、猪苓、滑石清热利湿；寒湿者则加用半夏、草果、吴茱萸以温散寒痰，或干姜、桂枝等温阳化气之品。但亦须防燥湿过度伤及津液，使干燥更甚，可酌情加用玉竹、麦冬、石斛等清补之品，既可养阴生津，又避免过于滋腻而助湿。

3 湿伤脾，脾运化失司而生燥

3.1 病机分析：脾喜燥恶湿，《素问·宣明五气论》云“脾恶湿”，《证类本草·卷十》亦指出“脾恶湿，湿则濡而困，困则不能制水”，可见湿邪最易伤及脾土，其中尤以伤脾阳为甚，因湿为阴邪，易伤阳气，正如叶天士《温热论·外感温热篇》所言：“湿胜则阳微。”而脾主运化，《素问·经脉别论》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，故当脾脏为湿邪所困，脾阳不振，运化无权，水液水谷不能正常转化为精微物质时，便会变生水湿痰浊，阻遏气机，导致气化不利，津液输布失常而生燥邪。且脾乃气血化生之源，水谷精微经由脾脏之运化生成气血津液以滋养全身脏腑组织，一旦脾土受困，运化失司，不仅津液生成匮乏可使脏腑组织失其濡养而生燥邪，后天水谷精气化源不足亦可导致气虚无力行津，令湿邪更甚，从而进一步妨碍脾脏对水液的运化转输。《素问·至真要大论》有言：“诸湿肿满，皆属于脾。”湿邪与脾虚互为因果，如此形成恶性循环，必使津液输布障碍不断加重，则燥邪愈甚。此外，气虚亦可导致血液运行乏力，血滞成瘀；津液生成匮乏则使血液黏稠而滞涩不畅，由此可形成气虚血瘀及津亏血瘀之证。唐宗海《血证论》云“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升”，瘀血亦可阻遏气机，造成津液输布失常。由此可见，一旦脾土为湿邪所困，则可经由各种不同机制造成津液输布障碍，加之脾虚津液化源不足，必然导致脏腑组织失其濡养，燥邪内生。

脾脏与干燥综合征患者表现出来的多种症状存在密切关联，亦可佐证其在干燥综合征的发病与发展过程中所产生的影响。《内经》中指出“脾在窍为口”“其荣唇也”“脾主涎”“连舌本，散舌下”，故当脾脏受损，津液不能上承于口时，患者可出现口干口渴、嘴唇干燥、舌体干裂、唾液减少、味觉异常等不适；脾亦主升清，当湿困脾土，清气不能承载津液上输以濡养目窍时，则导致患者眼睛干涩，即李东垣所谓“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍，今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣”；土生金，脾为肺之母，肺主皮毛，亦主宣发，其在窍为鼻，当脾气虚弱导致肺气不足，或因脾所化生津液不足以濡养肺脏，令其宣发水液功能失常时，可导致鼻窍或皮肤干燥，肺脏失养亦可出现干咳、气短等肺气不利的表现；《素问·太阴阳明论》云“脾之合肉也”“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”，故当脾虚津液不足以濡养肌肉时，患者可出现四肢乏力或肌肉疼痛等症状；李东垣《内外伤辨惑论》言“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热”，指出脾胃虚弱，湿气下流，郁而生热，引发肾间阴火上冲，可导致“蒸蒸躁热”，则患者可出现长期低热之症。

《灵枢·营卫生会》言：“中焦亦并胃中……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”正因脾脏在人体运化水液以及化生气血津液中所起的关键作用，才令易袭脾土之湿邪对津液输布的影响，亦即对燥痹的发病具有非常之意义。

3.2 临床应用：临床上，路志正[6]提出以“持中央，调升降”的调理脾胃之学术思想治疗干燥综合征，认为顾护后天脾胃，使气血津液运行通畅以溉四旁，是治疗燥痹的重要途径；杨宁[7]认为脾气亏虚，脾失健运是其主要病机，治以益气健脾法为主；刘健[8]认为此病多责之于脾胃亏虚，津液不布，治以健脾化湿，培土生金；李荣峰[9]则以东垣清燥汤健脾燥湿、升清行津治疗此病……上述医家均在临床上取得良好疗效。因脾虚湿困，患者常表现为头晕目眩，乏力困倦，少气懒言，大便溏泄不爽，痰多口黏等，阳虚明显者可有形寒肢冷，完谷不化或脘腹冷痛等不适，舌淡胖嫩、苔白腻或白滑，边有齿痕，脉濡滑或沉弦。治疗当以健脾益气祛湿为要，用药上可运用党参、黄芪补脾益气，白术、茯苓健脾祛湿，大枣、甘草顾护脾胃，陈皮、砂仁理气健脾等；阳虚者可加干姜、附子温补脾阳；若湿郁生热，可配伍薏苡仁、猪苓清热利湿。另外，可酌情运用升麻、柴胡等升阳之品助脾气升清，令气血津液上达头目以滋养孔窍；若津液已伤，则须顾护津液，可适量增添生津养阴之品，但须防其滋腻碍脾之弊。

4 湿与燥的辩证关系论述

综上可见，湿邪可经由不同机制令津液输布失常，导致燥邪内生，形成湿燥并存之证型。湿邪导致干燥的病机虽不尽相同，但归根结底，其病机不外有二：一为津液不达——湿邪直接阻遏气机，或通过影响脾脏运化功能，令津液输布失常，导致脏腑组织濡养不足；二为津液不足——湿困脾土，导致气化乏力，津液生成匮乏；或因湿郁化热，热邪伤津使津液亏损。

笔者认为湿邪和干燥综合征之间的关系，即湿邪与燥邪之间的辩证关系。二者处于对立的双方，正如阴与阳，湿为阴，燥为阳。晚清医家余国佩曾于《医理》中指出：“阴阳之气即燥湿之气。”阳消阴长，阳长阴藏，二者互相对立，性质相反，正如《素问·阴阳应象大论》所言“燥胜则干”“湿胜则濡泄”，“燥证”与“湿证”性质相反，本是处于两个极端，水火不容，但须知阴阳之间亦可相互转化，正所谓“重阴必阳，重阳必阴”“寒极生热，热极生寒”，“湿”与“燥”之间是对立统一的辩证关系，由此可知湿极能生燥，燥极亦能生湿。湿邪经由阻遏气机妨碍津液输布，或因伤及脏腑致其输布或化生津液功能受损而令燥邪内生；燥邪侵袭脏腑组织亦可使津液敷布受阻而聚水成湿——如燥邪伤肺可导致肺气不利，宣发肃降功能失常，使水液停滞而生痰湿。石寿棠提出“燥湿为百病之纲”，余国佩亦认为“万病之源无非燥湿为本，化阴化阳为变”，二者皆认为“燥”“湿”可相互转化兼夹。此外，试想在人体津液总量恒定的前提下，一方湿聚为患，必有一方津液匮乏，二者同时存在，此消彼长，此亦为“湿”与“燥”对立统一的体现。

5 小结

关于干燥综合征的中医治疗，无论从脏腑、三焦还是气血津液的角度进行辨证论治，最终都求达到津液布达以祛除干燥，既如此，便不可不对津液的产生及其输布机制进行探讨。若津液生成不足，或责之于脾胃化生乏力；若津液输布受阻，可能源于气虚不能行津，或气机受病理产物阻遏，升降出入失常，导致津液分布失衡而使燥邪内生，最终形成痰湿瘀毒与干燥并存之证，而上述两种病机均可由湿邪引起。故而无论从津液的生成或其输布方面进行讨论，都会发现湿邪与干燥综合征之间存在密切关联，临床上应予以重视。