毕 成 袁一帆 白玲玲#
1 中国人民解放军海军军医大学 上海 200433
2 美国查尔斯怀特学院 华盛顿 98467
傅山,原字青竹,后改青主,是我国明末清初著名的医学家,其著作《傅青主女科》是一本临床实用价值很高的妇科典籍。崩漏属妇科急症之一,傅氏在崩漏一门中,有按症状分类的,如血崩昏暗;有按年龄分类的,如老妇血崩、少妇血崩;有按病因分类的,如交感出血、郁结血崩、闪跌血崩、血海太热血崩。他认为血崩的病因有外伤因素,如“交感”“闪跌”;有情志因素,如“郁结”,原文还提到“妇人有怀抱甚郁,口干舌渴,呕吐吞酸,而血下崩者”;有内因,如血海太热;有年龄体质的因素,如“年老”“少妇”,而且从傅氏安排的顺序来看,把昏暗血崩放在第一位,可能是因为这种血崩起病突然,最易死亡,故首先提出,从而显示其重要性,而把血海太热血崩放在最后,是因为本病病程较长,治疗周期也比其他的血崩长,而且病情也不如其他六种紧急,故放在最后论述。本文对该书崩漏一症[1]进行梳理,探讨如下。
1.1 血崩昏暗:这种血崩是由于某种原因所致,血崩突至而致两目黑暗,不省人事,世人误以为是实火,很多医家误用止崩收涩之法,但傅氏认为此乃血虚,阴不敛阳而产生虚火,治法上提出“必须于补阴之中行止崩之法”,治疗原则提出补血以治其源,补气以生血,补火以防血凝而不能速生,方用固本止崩汤,药用熟地、当归填精补血,白术、黄芪、人参健脾益气以生血固血,黑姜以温经止血,若已病数日,病人大虚,不可遂用此方,恐气将脱不能受峻补,遵“少火生气”之意,缓缓补之,《医贯》云“有形之血不能速生,无形之气所当急固,无形自能生有形也”,急则补气为先,如果尚存一息正气,用人参三钱冲贯众炭末一钱服之,补气止血为主,待好转后再服上方加贯众炭末一钱;正气大虚,服黄酒以通行十二经,振奋经气,活血以行气,加贯众炭末凉血止血,待气复,再用党参易人参,缓缓补气。
1.2 年老血崩:症状与血崩昏暗相同,但与前症差别是本症是在体质速虚的前提下造成的。原文提出年老,暗指患者素体虚弱,不若血崩昏暗,素体本不虚,而因某些因素导致大出血,所以要急固其血,并未讲后期长期调养,而年老血崩的治法,先是急则治其标,先服四剂以止血,后增入补精之剂以补身体的虚弱。本症因素体阴虚,同时房事不节而使血溢脉外,急性期遵前法,用黄芪以补气,用当归补血,用三七根末收敛止血,用桑叶滋阴,从用药来看,补气血之力不如前症,说明本症不如前症重,慢性期加入白术、山药健脾补气滋阴,熟地、麦冬补肾填精、滋阴养血,五味子益气生津,补肾宁心。后文眉批补充了,遗孀常因无性生活而气机郁滞,郁而化火迫血妄行,加杭芍炭养血柔肝止血,少加贯众炭凉血止血。
1.3 少妇血崩:方后指出本症的病因是气虚,因妇人怀孕本就气血不足,而又因行房不慎,则气虚益甚,无法固摄胎儿,导致下血,方用固气汤,方中用四君子汤以健脾补气,山茱萸、熟地、当归滋阴补血,杜仲补肾安胎,五味子、远志交通心肾以安神,而且傅氏指出本病在治疗期间不可行房事。
1.4 交感血崩:本病特点是每次交合则流血不止,虽不如血崩出血量大,但病情迁延不愈,病程较长。傅氏认为此病为新精逼迫精血缩入子宫,与其结合同化为血,下次交合时新精引动旧精,相感而召出血,原书指出“治法须通其胞胎之气,引旧日之集精外出,而益之以补气补精之药,则血管之伤可以补完矣。”其实此说有些错误,例如他提出旧日之精留于胞宫等观点,其实傅氏在这里想说的是体内有邪气伏留在身体,由后方中可知是湿邪,并且病人素体就气血两虚,此时再受到外界因素引动,从而下血,方用引精止血汤,参、术补气,地、萸补精,四药同用以扶正,茯苓、车前利水渗湿,黄柏在原文中提到“引夙精出于血管之外”,笔者认为夙精即是湿热,原文又提到“芥穗引败血出于血管之内”,笔者认为取风能胜湿之意,采用荆芥穗祛风除湿,此四味药用来祛邪,在加入黑姜收敛止血以治标,同时也提到了在服药期间不宜同房。
1.5 郁结血崩:病因肝气不舒,气郁化火,火破血妄行导致下血,治法以解郁平肝为主,方用平肝开郁止血汤,方中白芍平肝,柴胡开郁,白术利腰脐之气,使气血恢复正常的运行,荆芥引血归经,丹皮清骨髓之热,生地清脏腑之热,当归补血,三七活血止血,原按“此方入贯众炭三钱更妙”,增强止血之力。
1.6 闪跌血崩:病因多为跌落、闪挫,以致恶血下流,如血崩状,这是由外伤导致的出血。此时不能按正常治疗血崩的方法来治,多有痛处固定不移,刺痛拒按,病程日久,可致面色萎黄,肌肤甲错,此为瘀血为病,这时不能用补益固涩之品,否则瘀血停滞不去,新血不生,痛无止时,采用行血祛瘀、活血止痛的治法,使血止而愈,方用逐瘀止血汤,药用生地、丹皮,一清脏腑之热,一清骨髓之热,凉血活血,龟甲、芍药、当归养血活血,桃仁、大黄、枳壳在活血之中佐以下滞之品,行气导滞。
1.7 血海太热血崩:病因其人素有血热,而行房之时,君相火动,以致两热相感,使肝不能藏血,脾不能统血,故发生崩漏,一般病程较长,治疗周期也长,故选用丸剂,治法用滋阴降火,清血海以调和子宫,使火去而子宫和,方用清海丸,其中地黄补精,白术利腰脐间气,山药卫冲脉,干桑叶滋胃之阴又有收敛之妙,龙骨镇心安神,收敛固涩,使此方补阴而无浮动之虑,丹皮、地骨皮清热凉血,白芍可以柔肝养阴,选用北五味、麦冬肉、元参、沙参、石斛甘寒养阴生津之品,而不用苦寒清热之品,以达到缩血而无寒凉之苦。本方清补并施,遵循于补阴之中行止崩之法的原则,而且因本病病程一般较长,治疗需要很长时间,故采用丸药以缓缓图之。
2.1 于补阴之中行止崩之法:傅氏认为“止崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”,对于崩漏的病人,不能一味的止血,因为病人本身就已经失血过多,此时要注重补气以生血,兼以补血凉血,而且血少阴虚,易生虚火,火易扰动血室加重出血,此时更要养阴清热,以补气补血、养阴清热为大法,再少佐收敛固涩之品,方能达到止崩之效。
2.2 节制房事:在七种血崩中有四种血崩与房事有关,其中包括年老血崩、少妇血崩、交感出血、血海太热血崩。在当时封建思想禁锢下能提出这个观点是很了不起的,而且他认为房事不节是引起血崩的一个重要的原因,如年老血崩中指出:“人以为老妇之虚耳,谁知是不慎房帏之故乎?”“倘兴酣浪战,亦如少年之好合,鲜不血室大开,崩决而坠矣。”又如交感出血中提出“妇人有一交合则流血不止者,虽不至于血崩之甚,而终年累月不得愈,未免血气两伤,久则恐有血枯经闭之忧。此等之病,成于经水正来之时交合,精冲血管也”,也认为房事是引起血崩的一大因素。在血海太热血崩中指出“凡血崩症,最宜绝欲避房”,他提出在治疗期间及平时要节制房事,这对本病的治疗与预防有极大的意义。
2.3 反对纯用收敛止血之剂,重视补气以生血:傅氏认为“若不急补其气以生血,而先补其血而遗气,则有形之血,恐不能遽生,而无形之气,必且至尽散,此所以不先补血而先补气也”,提出了补气生血的重要性,同时少佐黑姜引血归经,补中又有收敛之妙。在治少妇血崩中提出固气兼补血,使“已去之血可以速生,将脱之血可以尽摄”。在血海太热血崩中提出“倘不揣其本而齐其末,徒以发灰、白矾,黄连炭、五倍子等药末,以外治其幽隐之处,则恐愈涩而愈流,终必至於败亡也”。提醒我们不要纯用收敛止血之剂。
2.4 重视调补脾肾:傅氏重视健脾益气、滋阴补肾,在七种血崩中,有固本止崩汤、加减当归补血汤、固气汤、引精止血汤、清海丸五方,均用白术配熟地,脾肾双补,另外两方,开郁止血汤用白术配生地,而闪跌血崩严格意义上不属于血崩,没有白术和地黄的配伍。故此可以看出,傅氏在治疗血崩时重视调补脾肾。
在七个治疗血崩的方中,有固本止崩汤、加减当归补血汤、开郁止血汤这三张方加入贯众炭末,以凉血疏肝、收敛止血,他对此药评价甚高,如“无不见效”“极效”“更妙”之语,实为其临证心得。黑姜即炮姜,具有温经止血的功效,在固本止崩汤、引精止血汤中都有使用,书中指出“黑姜引血归经,是补中又有收敛之妙”,而且可防“单补血而不补火,则血又必凝滞”之弊,炒黑可以入血,黑又可以止血,黑姜既能引血归经又能温经止血,还可以防止血寒凝滞,也是其用药的一大特色。白术在原书中提到“以利腰脐间气”,在七个治血崩的方中,除了逐瘀止血汤没用白术,余下六方均用了白术,白术可以健脾益气,可以利腰脐间气,一方面可以使气迅速固守中焦,另一方面可以使补血而不滞血,不至于纯补气而滞而不行。熟地与山萸肉的配伍,在原书解释为“地萸以补精”,可见地萸是傅氏常用的补肾精的药对。书中在固本止崩汤、加减当归补血汤、固气汤、引精止血汤、清海丸这五个方中,均用了白术与熟地的配伍,白术健脾益气,熟地补肾填精,可见傅氏在治疗血崩的时候注重脾肾同治、气血双补。